PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA LESIÓN MEDULAR

 

 

Dr. Luis Cuesta Villa

Jefe de Sección del Departamento de Rehabilitación

Jefe de la Unidad de Lesionados Medulares

Hospital ASEPEYO Coslada (Madrid)

 

 

De todos los que trabajamos en este Hospital es sabido el enorme impacto que causa la lesión medular en el paciente y en su entorno. Cada caso nuevo nos afecta también a nosotros, los que los tratamos, de forma especial pesar de los años que llevamos en esto. Nos encontramos con pacientes en la plenitud de la vida que, súbitamente, pasan a padecer una gravísima discapacidad y a depender prácticamente para todo de nosotros y, más adelante, de sus allegados. Desde los tiempos del Dr. Gutmann, el tratamiento tanto de la fase aguda como crónica de la lesión medular ha progresado de forma espectacular y permite en la actualidad que los pacientes tengan una esperanza de vida muy similar a las personas no mielolesas. Sin embargo, y a pesar de que es perfectamente posible (como la mayor parte de los pacientes que conocemos puede certificar) llevar una vida plena y feliz tras una lesión de este tipo, la grave discapacidad y, en mayor o menor grado, la minusvalía persisten a lo largo de toda la vida. Desde hace ya bastante tiempo están en marcha proyectos de investigación en diversas partes del mundo a la búsqueda de métodos y técnicas que curen en sentido estricto la lesión o mejoren de forma significativa la función de los pacientes.

A finales de la década de los 80 y principio de los 90 surgieron centros, en Rusia y en Cuba principalmente y mientras se escriben estas líneas parece ser que los nuevos destinos son China o Portugal, que ofrecían y ofrecen tratamientos novedosos con resultados, a primera vista, muy buenos y esperanzadores. En una situación en la que la medicina "convencional" lo único que ofrece son tratamientos de tipo paliativo, es humano y perfectamente razonable que los enfermos quieran probar aquello que tanto promete. Con el "no" ya están. Lamentablemente, aquellos experimentos no fueron con gaseosa sino con champán y del caro y los nuevos parecen seguir el mismo camino. Caro desde el punto de vista económico dado que los pacientes pagan cantidades muy elevadas por recibir los tratamientos, a veces en hospitales en condiciones higiénicas y sanitarias deplorables y caro, sobre todo, desde el punto de vista emocional cuando se comprueba que las promesas han sido vanas y no se obtiene ninguna mejoría clínica relevante.

 

Todo aquello nos ha dejado a médicos, personal sanitario y pacientes, con el colmillo algo retorcido a la hora de valorar las noticias que hablan de tratamientos más o menos espectaculares para la lesión medular. Sin embargo, desde hace años hay estudios serios en marcha que dan grandes esperanzas para, en unos casos regenerar la médula espinal dañada y, en otros, mejorar de forma muy importante la función de los parapléjicos permitiendo que estos sean capaces de andar de forma autónoma.

 

La médula espinal es un órgano complejo que contiene neuronas, células de soporte (glía) y fibras nerviosas (axones) que vienen y van desde y hacia el cerebro. El tipo de déficit producido por una lesión medular depende enormemente del tipo y gravedad de la lesión, del nivel al que se produce y de las vías nerviosas a las que afecta. Las alteraciones que se producen en el tejido nervioso de la médula espinal no se detienen en el momento de la lesión, sino que continúan en las horas que siguen inmediatamente al traumatismo. La existencia de estas alteraciones diferidas, de esta "ventana de tiempo", nos ofrece una oportunidad para intervenir procurando reducir en lo posible el grado de discapacidad resultante de una lesión medular.

 

Normalmente, las mayoría de las células del sistema inmunitario no tienen por qué entrar en la médula espinal. Sin embargo, cuando se produce una lesión del tejido nervioso por un traumatismo o una enfermedad, las células del sistema inmune acuden en masa a la región dañada, eliminando los desechos y liberando gran cantidad de substancias químicas reguladoras, algunas de ellas beneficiosas, otras no tanto. Con la lesión, se liberan unas substancias con muy alto poder reactivo: los llamados "radicales libres", que atacan a las defensas naturales del organismo y a determinadas estructuras celulares vitales. El traumatismo hace que se liberen en exceso también una serie de neurotransmisores que provocan a su vez un daño celular por lo que se denomina "excitotoxicidad", en la cual las neuronas mueren por sobreexcitación. Si se consigue bloquear de alguna forma la liberación de radicales libres por un lado y la excitotoxicidad por otro, se puede reducir el daño que sigue a una lesión medular. Este es el nivel al que actúan los tratamientos farmacológicos que se utilizan en las primeras horas, fundamentalmente la metil-prednisolona a altas dosis (el protocolo NASCIS de corticoterapia que todos conocemos y aplicamos) y que en los grandes ensayos clínicos hechos desde 1990 hasta la actualidad han mostrado una eficacia importante aunque, por desgracia, sólo en las lesiones inicialmente incompletas.

 

La lesión axonal - las fibras nerviosas que sirven de unión entre las neuronas - es la que produce la mayor parte de los problemas asociados con la lesión medular. Hasta no hace mucho, se pensaba que las fibras se interrumpían debido únicamente a las fuerzas físicas producidas en el momento del traumatismo. Ahora se sabe que algunos axones se rompen debido a ese mecanismo, pero que hay otros que se deterioran de forma diferida debido a la interrupción que se produce en el transporte a lo largo de ellos de moléculas y componentes celulares entre un extremo y otro. También este retraso en la destrucción de los axones da cierto tiempo para intervenir.

 

Hasta ahora hemos hablado de intervenciones para minimizar la lesión en el momento de producirse o en las primeras horas. La regeneración es otra cosa. Para que se produzca tras una lesión medular, las neuronas deben, o haber sobrevivido, o ser sustituidas. Los axones deben, además, volver a crecer y unirse a los sitios adecuados mediante nuevas sinapsis. Aunque la situación que se produce tras la lesión en una médula adulta es bastante distinta de la que tiene lugar durante el desarrollo embrionario, los requisitos que se tienen que dar para la regeneración son parecidos. Cada vez se sabe más acerca de cómo se especializan las células, de cómo encuentran los axones su objetivo y de cómo se forman las sinapsis en la médula durante el desarrollo embrionario y fetal. Las neuronas del sistema nervioso central necesitan la presencia en su entorno de determinadas substancias químicas denominadas factores neurotróficos. Aunque queda mucho por investigar antes de poder utilizar estas substancias como tratamiento en la lesión medular humana, la investigación sobre cuáles son los factores tróficos más importantes y cómo responden exactamente las células ante estas moléculas, puede llevar a su uso como tratamiento regenerador de las neuronas tras una lesión medular. A todo esto se une el estudio del genoma humano que tiene aquí también una aplicación fascinante. Hace ya algún tiempo se descubrió un gen que impide el crecimiento de las neuronas adultas. El control de esta inhibición del crecimiento y replicación de las neuronas es otro camino prometedor. Si muchas de las intervenciones realizadas hasta ahora colocando injertos de nervios periféricos, de tejido fetal, de epiplon, o de lo que fuera no tuvieron éxito se debía a que se estaba intentando reparar una estructura inmensamente compleja y con conexiones absolutamente precisas de una forma muy burda. Sería comparable a intentar reparar una central telefónica tras haber sufrido un bombardeo introduciendo desde el exterior manojos de cable y confiando en que las conexiones se restablecieran espontáneamente y de forma correcta. Con los nuevos conocimientos de los que ahora se dispone, llegará el momento (está llegando ya) en el que sea posible manipular esas señales que se producen durante el desarrollo con el fin de controlar la regeneración de una médula lesionada. Siguiendo con el símil de la central telefónica, no sólo introduciremos los cables, sino también a los operarios y a los ingenieros, que sabrán dónde va cada cable y serán capaces de interconectarlos. Todos estos conocimientos se están aplicando ya en modelos animales. Se injertan porciones de nervios periféricos y tejido fetal o células madre alrededor de la médula espinal dañada experimentalmente, se añaden factores neurotróficos y se manipula genéticamente el programa de reproducción neuronal a la vez que se neutralizan las substancias naturales inhibidoras del crecimiento. La combinación de estas técnicas ha conseguido ya la regeneración funcional de médulas dañadas en mamíferos adultos.

En condiciones fisiológicas, las neuronas del bulbo olfatorio son las únicas neuronas adultas con capacidad de regeneración. La investigadora española Almudena Ramón-Cueto ha conseguido que, mediante el transplante de células de la glía envolvente del bulbo olfatorio, ratas a las que se les había provocado experimentalmente una lesión medular hayan recuperado la capacidad, no sólo de soportar su propio peso con las patas traseras, sino de caminar e incluso escalar pequeñas pendientes. Es un resultado funcional extraordinario, sin duda, pero dejando claro que el modelo sobre el que se ha experimentado es la rata. Las ratas son cuadrúpedas y tienen un esquema de marcha más espinal que los bípedos. Además, si se regeneran vías nerviosas, es muy posible que lo primero que experimenten los sujetos sea el dolor...

 

En cualquier caso, y por pequeñas que sean las mejorías, hay algunas que pueden suponer ganancias enormes desde el punto de vista funcional: la recuperación de la respiración espontánea en alguien que depende de un respirador para hacerlo, o la ganancia de función en las manos y los brazos de un tetrapléjico y la independencia que eso supone, por poner sólo dos ejemplos.

 

El futuro de la regeneración medular vendrá, sin duda, por este camino del transplante. Los resultados son cada vez más alentadores y conviene que la sociedad en su conjunto presione para conseguir financiación y eliminación de barreras legales para estas líneas de investigación. De paso, hay otras muchas enfermedades: Parkinson, Alzheimer, accidentes cerebrovasculares, diabetes... cuyo tratamiento puede también verse beneficiado por este mismo concepto de regeneración de células dañadas.

 

En un plazo de tiempo probablemente no muy largo (desde luego, lo veremos los que estamos leyendo esto) se conseguirá regenerar una médula espinal humana adulta dañada.

 

El enfoque habitual de la rehabilitación de los pacientes mielolesos es el de modificar el entorno para mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria. Dado que eso a veces es imposible (sólo la discusión al respecto de las barreras arquitectónicas nos tendría hablando durante días), otro enfoque intenta adaptar al paciente al entorno, que permanecería más o menos invariable. Existen desde hace tiempo sistemas englobados dentro de lo que podríamos denominar "neuroprótesis", que buscan mejorar la calidad de vida tras una lesión, bien sea aumentando la fuerza, disminuyendo la espasticidad o mejorando el control de los movimientos. Estos sistemas electrónicos y mecánicos se conectan con el sistema nervioso para suplementar o sustituir las funciones motoras o sensoriales. Entre ellos tenemos desde mediados/finales de los 80 sistemas entre los que podemos sólo citar el Guante Biónico para las manos en las tetraplejias, sistemas de ayuda para la marcha como el Parastep y el RGO (Reciprocating Gait Orthosis), o sistemas estimuladores de las raíces ventrales sacras para el control del vaciado vesical. Todos ellos buscan, de una forma u otra, "puentear" los centros nerviosos dañados en la médula espinal estimulando directamente el músculo o el órgano correspondiente. La técnica se conoce con el nombre genérico de FES, siglas inglesas de Functional Electric Stimulation o Estimulación Eléctrica Funcional.

Existe además la teoría de que la médula espinal tiene una capacidad espontánea de regeneración que estaría favorecida por el mantenimiento, por medios externos, de los movimientos normales. Hay muchos estudios en marcha que intentan comprobar que la regeneración de las estructuras nerviosas, tras un accidente cerebrovascular o una lesión medular, aumenta mediante el uso forzado de las extremidades afectadas. La FES tiene ventajas añadidas a esta teórica ayuda a la regeneración medular espontánea, ya que mantiene la masa muscular y la densidad mineral ósea, mejora el flujo sanguíneo periférico, disminuye la espasticidad (aumento anormal del tono muscular) y mejora la forma física general de los pacientes.

 

En definitiva, la lesión medular ha pasado de ser una lesión irreversible y de pronóstico infausto a convertirse en una lesión crónica que, con la rehabilitación multidisciplinaria, los cuidados de salud y la eliminación de barreras arquitectónicas permite ya hoy día llevar una vida diferente, pero productiva y feliz. En el futuro nos esperan grandes avances en la regeneración medular. El panorama cambiará, sin lugar a dudas y en un plazo de tiempo no excesivo. Los avances científicos suelen progresar de forma exponencial y no sería descabellado pensar que en los próximos 10 o 15 años veremos y viviremos grandes cambios en este sentido. La esperanza está ahí, claramente, pero a día de hoy debemos seguir todos: profesionales, pacientes y familias, luchando con las armas actuales para que los futuros avances nos cojan en la mejor situación posible.