Dr.
José A. Barnés Domínguez, Dr. Juan E. Bender Del Busto, Dra. Elizabeth
Hernández González, Dr. Erduy Infante Velázquez
RESUMEN
Realizamos
un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con lesiones medulares
ingresados en la Clínica Ra - quimedular del CIREN durante el período
1998-2000 que presentaban alteraciones radiológicas. La muestra estuvo
constituida por 50 pacientes. Revisamos las historias clínicas y obtuvimos los
siguientes datos: grupos de edad, sexo, país de procedencia, tipo de lesión
medular, etiología, exámenes radiológicos indicados, así como las principales
alte - raciones reportadas según aparatos o sistemas. Predominó el grupo de
edad de 23-31 años, con 19 casos (38%), per - tenecientes al sexo masculino,
los cuales procedían de Argentina, Venezuela, Portugal y México, siendo
portadores de una paraplejia postraumática por accidente automovilístico. Los
principales hallazgos radiológicos detectados en el es - tudio fueron:
osteoporosis, calcificación heterotópica, divertículos vesicales, litiasis
vesicular, fracturas vertebrales e hi - dronefrosis bilateral.
Radiological changes in
patients with spinal cord lesion
ABSTRACT
We performed
a retrospective descriptive study of the patients with spinal cord lesions
hospitalized at the Rachime - dular Clinic at CIREN, during 1998-2000 who
presented radiologic alterations. The sample comprised 50 patients. We
reviewed clinical records, from which we obtained the following: age groups,
sex, country of origin, type of spinal cord lesion, etiology, indicated
radiological test, as well as the main reported alterations related to
apparatuses or sys - tems. Results: A male age group 23-31 years old composed
of 19 cases for a (38%), who were from Argentina, Vene - zuela, Portugal and
Mexico, all bearers of postraumatic paraplegia caused by motor vehicle
accidents. The main radio - logical findings in the study were: osteoporosis,
heterotopic calcification, diverticuli, and lithiasis of the urinary blad -
der, vertebral fractures and bilateral hydronephrosis.
La lesión
de la médula espinal se caracteriza por parálisis de diferentes niveles y
grados de extensión, así como por pérdida de la sensibilidad con disfunción
vesical, intestinal y sexual.1
El principal objetivo en el tratamiento inicial del paciente con lesión
medular es conseguir su supervivencia y prevenir toda pérdida adicional de la
función neurológica. En el CIREN atendemos pacientes con lesiones
raquimedulares a través de un equipo multidisciplinario constituido por
neurólogos clínicos, urólogos y fisiatras, quienes se apoyan en estudios de
imagen para precisar la estabilidad de la columna vertebral, la existencia o
no de fijación metálica, las presencia de fracturas a cualquier nivel, los
cambios osteoporóticos y las alteraciones de los órganos abdominales, lo que
permitirá planear la posterior rehabilitación intensiva. El objetivo ge
Centro
Internacional de Restauración Neurológica CIREN Avenida 25 núm. 15805 entre
158 y 160, Cubanacán, Playa, La Habana, Cuba, C.P. 11300.
neral de la
exploración radiológica del raquis es detectar lesiones o hallazgos
“sospechosos” para enfocar en ellos los siguientes estudios. Por ello, debe
existir una comunicación fluida entre el médico de urgencias, el radiólogo,
el neurocirujano, el traumatólogo y el intensivista.2
Dicha evaluación neuroradiológica debe incluir las proyecciones
anteroposterior y lateral de todas las regiones espinales. La tomografía
simple ayuda a diagnosticar fracturas y luxaciones, siendo especialmente útil
cuando hay signos de compresión sobre el canal medular. La resonancia
magnética se realiza cuando el estado clínico del paciente lo permite, sobre
todo cuando hay datos de alteraciones neurológicas susceptibles de ser
corregidas con cirugía. En los traumatismos vertebrales torácicos y lumbares
se indica además la gammagrafía. Otros estudios incluyen radiografías simples,
ultrasono
grafías y
urogramas.3,4
El objetivo
de este trabajo es reportar las alteraciones radiológicas presentes en el
paciente con lesión medular.
262 Rev Mex Neuroci 2002; 3(5)
MATERIAL Y
MÉTODO
Realizamos
un estudio descriptivo retrospectivo de las alteraciones radiológicas de los
pacientes con lesión medular que ingresaron a la Clínica Raquimedular del
CIREN durante el periodo 19982000. La muestra estuvo constituida por 50
pacientes, a los cuales se revisó su historia clínica para obtener
información sobre la edad, sexo, país de procedencia, tipo de lesión medular,
etiología, exámenes radiológicos indicados y principales alteraciones
reportadas por aparatos o sistemas.
RESUL
TADOS
La
distribución por grupos de edad, la distribución por sexo, el lugar de origen
de los pacientes y la expresión clínica de las lesiones se muestran en las
tablas 1, 2, 3 y 4 respectivamente.
El
accidente automovilístico (31.62%), la herida por arma de fuego (8.16%) y la
inmersión en aguas poco profundas (6.12%) fueron las principales causas de
lesión medular (tabla 5). Los estudios radiológicos más solicitados fueron
las radiografías de columna dorso-lumbar, pelvis ósea, rodillas y tobillos (tabla
6). La osteoporosis (45 casos), la calcificación heterotópica;18
las fracturas vertebrales;9 los divertículos vesicales,7
la vejiga irregular6 y la hidronefrosis bilateral5
fueron las principales alteraciones relacionadas. Las alteraciones
radiológicas analizadas por aparatos y sistemas se muestran en la tabla.7
DISCUSIÓN
La edad, la
frecuencia por sexo y la expresión clínica en nuestros pacientes es similar a
la reportada en estudios previos.5-7 Lo mismo sucede con las
principales causas del trauma medular. 8-12
Las
lesiones de la médula ocurren en 10-14% de los pacientes con fracturas o
dislocación de la columna vertebral, siendo inmediatas en el 85% de los casos.
Las lesiones traumáticas de la médula cervical pueden ser debidas a luxaciones
atlantooccipitales, fracturas del atlas, luxación atlantoaxial o de la
columna cervical inferior. En caso de fracturas debe realizarse una
radiografía AP, en la que se evaluará desde la apófisis odontoides (C2) hasta
la 7a vertebral cervical. La radiografía lateral se realiza cuando el
paciente cursa con alteración del nivel de conciencia, cuando hay síntomas y
signos de trauma medular, cuando el mecanismo de lesión es de alto riesgo, en
las lesiones esqueléticas múltiples y en todo traumatismo por encima de las
clavículas. La radiografía de tórax es útil para observar fracturas,
desviaciones anómalas o ensanchamiento mediastínico ocasionado por un
hematoma paravertebral secundario a una fractura vertebral.
Las
radiografías dorsales y lumbares anteroposterior y lateral están indicadas en
pacientes con traumatismos múltiples, alteración del nivel de conciencia,
sospecha clínica de dolor, signos neurológicos, anormalidad en la radiografía
de tórax, presencia de lesión cervical, mecanismo lesional de alto riesgo o
presencia de lesiones asociadas con dolor competitivo que distraiga al
paciente y dificulte la valoración.
La
tomografía computarizada se debe realizar en todos los pacientes con fracturas,
luxaciones y fracturas-luxaciones inestables, así como en aquellos con
déficit neurológico incompleto, cuando no se visualizan C1-C2 y C6-D1. La TAC
proporciona una excelente visualización de las estructuras raquídeas, tanto
de los elementos posteriores como del canal medular; la Resonancia Magnética (RM)
se indica en presencia de un déficit neurológico incompleto o en progresión.
La
ultrasonografía se utiliza para evaluar las patologías del hígado, vesícula,
vías biliares y páncreas, siendo de gran utilidad en el estudio de los
dolores agudos y crónicos del abdomen, en la patología ureteral, vesical,
ginecológica y renal.
La
uretrocistografía miccional está indicada en el estudio del reflujo
vesico-uretral, hematuria, patología prostática y en los estudios
urodinámicos. Además, define los contornos de la vejiga y la presencia de
divertículos.13
La
osteoporosis conduce a un riesgo aumenta
do de
sufrir fracturas.14,15,16 En el lesionado medu
lar la
osteoporosis constituye una complicación importante y se localiza en las
áreas paralizadas debido a la inmovilización y a la pérdida de la
biomecánica normal del hueso.17
La
calcificación heterotópica se presenta el 16 y 53% de los lesionados medulares
y afecta cadera, rodillas, codos y hombros, fundamentalmente en los primeros
cuatro meses de la lesión. Es producida por disminución de la irrigación
sanguínea en la zona del trauma y se asocia a hipercalcemia; se caracteriza
por calor, edema, fiebre y masa en los tejidos referidos que recuerdan una
trombosis venosa profunda, se confirma por el aumento de la fosfatasa
alcalina y por la radiología.18
La lesión
del tracto urinario superior es una posible causa de disfunción vesical en
lesionados medulares espinales. Los hallazgos más comunes son hidronefrosis,
reflujo vesicoureteral y pielonefritis. Este estudio evalúa la prevalencia de
anormalidades del tracto urinario superior por ultrasonido en una población
de lesionados medulares espinales (cervicales, dorsales y lumbares)
detectándose hidronefrosis, cálculos renales y pielonefritis crónica por
medio del ultrasonido.19
CONCLUSIONES
ósea,
rodillas, manos, uretrocistografía miccional y
La lesión
medular sucede con mayor frecuencia ultrasonido
abdominal y renal. Las alteraciones ra
entre los
varones de 20 a 30 años, manifestándose diológicas
más reportadas fueron la osteoporosis,
con
generalmente con una paraplejía postraumá-
calcificación heterotópica, fracturas vertebrales,
tica. Los
estudios radiológicos de mayor utilidad
divertÍculos vesicales y litiasis vesicular. son los de columna dorso-lumbar,
tobillos, pelvis
Tabla 1
Edad de los pacientes
Grupos de edad
Númer o
%
14-22
17
34
23-31
19
38
32-40
6
12
41-49
7
14
50-58
-
-
59-67
1
2
Total
50
100
Fuente: historias clínicas:
En nuestro estudio de un total de 50 casos analizados predominó el grupo de
edad de 23-31 años con 19 pacientes 38% (tabla 1).
Nuestros
resultados coinciden con los de otros autores.5,6 Otom A.S. y cols.
precisan que el grupo de edad (21-30 años) fue el más comprometido (35.8%),
seguido del menor de 20 años (24.5%) y con una incidencia inferior el de 31-40
años (15.9%).5
Tabla 2
Distribución por sexo
Sexo
Númer o
%
Masculino
31
62
Femenino
19
38
Total
50
100
Fuente: historias clínicas:
Se observa una mayor proporción de pacientes del sexo masculino (31 casos) en
nuestro trabajo (tabla 2). Esto se ajusta a lo reportado por otros autores.6
Maharaj J.C. en el trabajo sobre “Epidemiología de la lesión medular en Fiji:
1985-1994”, describe un predominio del sexo masculino (87%).6
Tabla 3
Países de procedencia
País de procedencia
Númer o
%
Argentina
18
36
Portugal
6
12
Venezuela
6
12
México
5
10
Colombia
2
4
Libia
2
4
Jamaica
2
4
Cuba
1
2
Paraguay
1
2
Uruguay
1
2
Chile
1
2
Panamá
1
2
Italia
1
2
Ecuador
1
2
Granada
1
2
Brasil
1
2
Total
50
100
Fuente:
historias clínicas: Durante el
periodo 1998-2000 prevalecieron los pacientes lesionados medulares procedentes
de Argentina, Portugal y Venezuela con 18 y seis casos para 36 y 12%
respectivamente (tabla 3).
Rev Mex Neuroci 2002; 3(5) 263
264
Rev Mex Neuroci 2002;
3(5)
Tabla 4
Expresión de la lesión medular
Expresión
Númer o
%
Paraplejía
26
52
Cuadriplejía
19
38
Paraparesia
4
8
Cuadriparesia
1
2
Total
50
100
Tabla 5
Etiología de la lesión medular
Etiología
Númer o
%
Accidente automovilístico
31
62
Herida por arma de fuego
8
16
Inmersión en aguas poco profundas
6
12
Tumor intramedular
3
6
Absceso epidural
1
2
Caída de altura
1
2
Total
50
100
Tabla 6
Exámenes radiológicos indicados
Tipo de examen radiológico
Númer o
%
Rx tobillos
38
76
Rx pelvis ósea
32
64
Rx rodillas
31
62
Rx columna dorsolumbar
23
46
Rx manos
13
26
Uretrocistografía
13
26
Us. Abdominal
10
20
Rx col. cervical
9
18
Rx codos
7
14
Us renal
6
12
Rx columna L-S
5
10
Rx hombro derecho
5
10
Rx hombro Izquierdo
4
8
Rx de tórax
3
6
RMN cráneo
1
2
TAC de senos perinasales
1
2
RMN columna dorsal
1
2
Gammagrafía osea
1
2
REFERENCIAS
1. Mazaira J,
Labanda F, Romero J, García ME, et al. Epidemiología de la lesión medular y
otros aspectos. Rehabilitación (Madrid) 1998;32:365-372.
2.
Traumatismos raquimedulares evaluación radiológica, disponible en internet:
http//www.Uninet.edu/tratado/c110608.html, consultado el 17 de abril del 2002.
3. FJ Romero Ganuza, F La Banda
Brusí, C Gambarruta, ME García Leoni, J Mazaira Álvarez. Tratamiento inicial
del daño medular. Rehabilitación (Madrid) 1998;32:377-386.
4. Ugarte Suárez JC. Traumatismos.
Manual para elección de técnicas imagenológicas en la práctica clínica,
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) 1999;82-84.
6. Maharaj JC. Epidemiology of
spinal cord paralysis in Fiji: 19851994, Spinal Cord 1996;34:549-559.
7. Exner G,
Meinecke FW. Trends in the treatment of patients with spinal cord lesions seen
within a period of 20 years in German Centers, Spinal Cord 1997;35:415-419
-Atelectasia paracardiaca izquierda 1 (2%). -Engrosamiento de la mucosa
nasal 1 (2%). -Proyectil parte axilar campo 1 (2%). pulmonar derecho
5. Sistema nervioso:
Siringomielia 1
(2%).
Infarto medular C3-C4 1 (2%).
Rev Mex Neuroci 2002; 3(5)
265
8. Pajareya K. Traumatic spinal
cord injuries in Thainlad: an epidemiological study in Sirijaj Hospital
1989-1994, Spinal Cord 1996;34:608–610.
9. Suyama T,
Nihei R, Kimura T, Yano H, et al. Rehabilitation of spinal cord injury in the
National Rehabilitation Center for the disabled of Japan: Profile of a spinal
service, Spinal Cord 1997;35(11):720-4.
10. De Vivo M.J. Causes and cost
of spinal cord injury in the United States, Spinal Cord 1997;35(12):809-813.
11. Martins
F, Freitas F, Martins L, Dartigues JF, Barat M. Spinal cord injuries.
Epidemiology in Portugal Central Region, Spinal Cord 1998;36:574-578.
12. Karacan
I, Koyuncu H, Pekel O, Sumbuloglu G, Kirnap M, et al. Traumatic spinal cord
injuries in Turkey: an nation-wide epidemiological study, Spinal Cord
2000;38(11):697-701.
13. Ugarte
Suárez JC. Traumatismos. Manual para elección de técnicas imagenológicas en
la práctica clínica, Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ)
1999;82-84.
14. Concensus Development
Conference, Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, Am J. Med
1993;94:646-650.
15. Hui SL,
Siemenda CW, Johnston CC Jr. Age and Bone mass as predictors of fracture in a
prospective Study, J Clin Invest 1998;81:1804-1809.
16. Wolf AD, Delmas PD. How can we
reduce the burden of osteoporosis?, Ballieres Clínical Rheumatology
1997;11,31:451-454.
17. Biering
Sorense F. et al. Longitudinal study of bone mineral content in the lumbar
spine, the forearm and lower extremeties after spinal cord injury, Eur J Clin.
Invest 1995;20:330-5.
18. Restrepo
R. et al. Rehabilitación de la persona con lesión medular. Rehabilitación en
salud: una mirada médica nece saria, Universidad de Antioquia, Colombia
1995;240-247.
19. Virgili
G, Finazzi Agro E, Giannantoni A, D. Amico A, Germani S, Petta F, Vespasiani
G. Ultrasonography of the upper urinary tract in patients with spinal cord,
Arch. Ital Urol Androl 2000 dec 72(4):225-7.
