ARTÍCULOS

  
Envejecimiento y Sexualidad

LESIONADO MEDULAR

 

 

CONFERENCIA

 

FERTILIDAD SEXUALIDAD, Y ENVEJECIMIENTO DEL LESIONADO MEDULAR

 

 

Dr. Joan Vidal: “Sexualidad y fertilidad en el lesionado medular".

Dra. Montserrat Bernabeu: “Envejecimiento en el lesionado medular". Instituto Guttman (Barcelona)

 

Dr. Vidal: Hoy vamos a hablar de dos temas que tienen más que ver de lo que nos pensamos, entre otras cosas, porque grandes avances se han producido en los últimos años en el tema de la sexualidad, y probablemente el futuro de la medicina y en especial de lo que es la rehabilitación del lesionado medular está en el factor envejecimiento.

Sabéis que uno de los grandes avances que ha conseguido el tratamiento rehabilitador integral en las unidades especializadas, en los centros especializados, es que ha permitido aumentar enormemente la supervivencia de aquellas personas que en algún momento sufrieron un suceso como la adquisición de una lesión de este tipo, tan grave, pero que hoy en día con los avances, la mejoría de los últimos tratamientos médico-quirúrgicos ha permitido () Son dos temas de actualidad que de alguna manera(...)

Hasta ahora este tema era no tanto tabú, porque hoy en día() Entre la población parapléjica, sino un tema poco abordado, poco estudiado.

La falta de erección hoy en día ya tiene solución, incluso se puede decir que es fácil su solución. Esto ha venido por muchas razones. El tema de la impotencia, que es como llamamos () En el año 92 hubo una gran conferencia sobre el tema de la impotencia. Era un tema que a los urólogos en principio no les interesaba, lo único que les interesaba era la cirugía, les parecía que el tema de la impotencia no era interesante, y sobre todo, porque en el año 92 se aprueba también una sustancia, que es la prostaglandina, que ya iremos hablando de ella, que inyectada a nivel del pene, a nivel del cuerpo cavernoso, conseguía provocar una erección con mucha facilidad. Este fue un gran hito que permitió el tratamiento específico de la impotencia. A partir de ahí, multitud de cursos, congresos, seminarios, sobre la disfunción erectiva o impotencia. Otro hito: se trataba de un tratamiento no quirúrgico, con lo que se sintieron atraídas otras especialidades; de ahí el boom de estudios sobre la impotencia. Así, toda persona con un problema de impotencia, sea bien de origen psicológico, o sea bien de origen

 

neurológico, que es el que nos interesa, tiene un tratamiento, que en el noventaitantos por ciento de los casos tiene una eficacia récord. Pensar además que en Estados Unidos se habla de que unos diez y veinte millones de personas, sobre una población de doscientos cincuenta millones, tiene algún tipo de alteración en el tema de la erección y puede llegar hasta treinta millones algún grado de disfunción eréctil, de forma parcial. En España, con otros números absolutos, el problema es de proporciones semejantes al de EEUU, con lo cual hay la suficiente población como para que se haya investigado. Esto nos ha servido enormemente a los que nos dedicamos a la impotencia en la lesión medular, y no sólo en el medular, sino en otras patologías neurológicas (espina bífida, esclerosis múltiple, distrofias...). Y otro aspecto a tener en cuenta y que ha ayudado enormemente a la difusión de los tratamientos es el interés económico de la industria farmacéutica: aquí la industria farmacéutica ha encontrado un filón del cual podía sacar


 

 

enormes beneficios económicos, y de ahí que se hayan expandido como la pólvora los actuales tratamientos. Nos centraremos en aquellos tratamientos más usualmente eficaces.

No olvidemos la importancia el factor edad, que en varones de más de 40 años se registra una incidencia del 5% en alteraciones, lo cual se incrementa enormemente a los 65 años (hasta un 55%).

Regresando a los tratamientos: tenemos por una parte la sustancia que mencionábamos arriba, la prostaglandina, que se inyecta directamente en el pene, a nivel intracavernoso; otra manera de administrarla es de forma intrauretral, a través del meato urinario, como si fuera un supositorio; y sustancias que van apareciendo que tratan de provocar efectos beneficiosos en la función eréctil y que se administran por debajo de la lengua. Esta última manera no funciona en la población neurológica, pero sí en otras patologías. De ahí que haya hoy en día estudios que empiezan a dar buenos resultados. En cualquier caso, estas dos maneras de administrar esta sustancia ha hecho que la industria farmacéutica haya encontrado un filón de oro que está dispuesta a explotar.

No me voy a poner a hacer disertaciones sobre cómo esta enervado neurológicamente todo el sistema, pero sabemos, lógicamente, que toda alteración que se produzca en la médula va a alterar, además de la función motora, la función sensitiva, los esfínteres, etc., va a provocar específicamente en el hombre trastornos en lo que será la función eréctil y la eyaculación y en la mujer trastornos... Por tanto hay dos grandes centros que regulan las funciones sexuales, la erección y la eyaculación, que son el sistema simpático y el parasimpático, que de alguna manera organizan todos los momentos y todas las fases de la erección.

 

Siempre que hay una lesión a cualquier nivel de la médula se alterará de una forma o de otra la función sexual, en unas ocasiones de manera más intensa, en otras, de forma parcial, pero siempre se altera. Esto no quiere decir que haya mucha gente que a pesar de haber tenido una lesión pueda tener sus erecciones, erecciones que muchas veces las conserva y son útiles de cara a mantener relaciones. Pero, en general, siempre que hay una lesión queda alterado este aspecto. De todas formas, aunque nos centraremos en el pene, hay que decir que la disfunción eréctil queda enmarcada en una discapacidad. Por lo tanto habrá que tratar este aspecto en el contexto general de la rehabilitación. No se puede tratar el aspecto sexual sin tener en cuenta toda la discapacidad, la nueva situación física. La rehabilitación sexual de un individuo con lesión medular entra dentro del programa de rehabilitación general que se aplica a una persona que ha sufrido un trastorno grave de estas características. Entonces, a pesar de "genitalizar" la charla hablamos de un individuo, un individuo que puede tener muchas influencias, que puede tener problemas psicológicos, problemas de ambiente, etc. Todo el ambiente, todas sus relaciones, todo, influyen en lo que es la sexualidad.

Dos grandes centros, y volvemos a genitalizar el problema, tanto con la necesidad del centro parasimpático como del centro simpático, trabajan conjuntamente. Por tanto, cualquier alteración de uno de los dos provocará una alteración de la funcióm. En la primera fase participa de momento parasimpático, pasa de un estado de reposo a un cierto grado de erección, la segunda fase que sería el pene en tumescencia o pene medio “morcillón” hasta la rigidez total que es función del simpático. Muchas veces tenemos erecciones que son a medias y otras que realmente son erecciones completas. Esto depende enormemente de la egulación de ambos sistemas. También es verdad que cuanto más alta es la lesión mejores erecciones tendrá. Un hombre con lesión cervical alta tendrá mejores erecciones espontáneas


 

 

reflejas que otro con una lesión más baja. En general, en un 75% de los casos hay erecciones espontáneas, de esas que cuando uno menos se los espera, aparecen. Son erecciones no controladas. Y hay un 25% que no tiene ningún tipo de erección: no hay espasmos, no hay erecciones, y por mucho que nos empeñemos no hay ningún tipo de respuesta.

 

Así, tendremos que hacer múltiples exploraciones, estudios neurológicos,etc... para ver cómo vamos a poder entrar. Vamos a entrar directamente en los tratamientos posibles.

 

(Falta un largo periodo de la conferencia aquí)

Sistema consistente en una goma apretando la base del pene de 15 a 20 minutos.... tenía sus riesgos y exige mucho cuidado, siendo importante no forzar más allá de lo tolerable. Otra técnica que se inició en los años 60 es lo que llamamos Dispositivos de vacío: el señor que lo inventó tenía un problema de impotencia, e ideó una especie de aparato de vacío que lo que hace es provocar una entrada de sangre. en los cuerpos cavernosos del individuo, y después con una gomita en la base, la soltaba y quedaba como el pene que hemos visto antes. Así provocamos una erección y mantenemos la goma durante 15 a 20 minutos. Es un sistema útil para aquellas lesiones que son fláccidas, que no tienen espasmos... Son lesiones que no se mueven las piernas, que no tienen reflejos, de ahí que tampoco haya erecciones reflejas. Es un sistema que permite conseguir una erección y despues se coloca una goma en la base para mantener la erección.

Hay otros sistemas más sofisticados: preservativos semirrígidos, que también crean un vacío, y provocan una erección más o menos. artificial. Estos dispositivos han tenido muy poca utilización por parte de la población neurológica, por sus escasos resultados satisfactorios y también su alto precio (entre 70.000 y 80.000 pts). Otro tipo que se ha intentado son los Parches colocados en el ámbito de la piel del pene que intentan provocar un aumento del flujo de la sangre hacia los cuerpos cavernosos. Estos cuerpos son como dos esponjas que se llenan de sangre en el momento de la erección, y sale la sangre cuando acaba.

Se han probado infinidad de productos. Algunos han servido, otros no. Hay muchos parches que uno se coloca y espera a que penetre la sustancia para que provoque la erección unos minutos, o media hora... En la población parapléjica ha tenido poco uso. Hoy en día ha salido una nueva sustancia. Estamos a la espera que se comercialice en España, consiste en una pastilla vía oral. Parece que ha tenido efectos en pacientes con impotencias de origen psicológico, se está probando con problemas neurológicos y estamos a la espera de los resultados.

 

Hay otro tipo de aparatos más o menos ortopédicos, férulas que se ponen al nivel del pene... Lo que sí ha tenido resultado, y ha causado una auténtica revolución, es lo que ya conocéis, las inyecciones directas al pene. Parece cruento pero es totalmente indoloro. Es una técnica muy sencilla que no duele en absoluto con poquísimas complicaciones y con buenos resultados. Es una inyección que se puede aplicar en cualquier parte del pene, evitando la parte de abajo, la de la uretra, y la de arriba, la de los vasos. Pinchando inyectamos la sustancia en las esponjas de los cuerpos cavernoso. Hay diferentes sustancias que están en el mercado. y habitualmente se consiguen ereciones de 1 a 2 horas, tiempo suficiente para mantener una relación sexual. Y suele ser muy útil en la mayoría de las personas que tienen una lesión medular. Hoy en día es el tratamiento más aceptado, y cuando un hombre entra en un proceso de rehabilitación el que salga conociendo esta técnica es un muy buen sistema


 

 

para conseguir una erección. Incluso los pacientes tetrapléjicos pueden utilizar un dispositivo semejante a un bolígrafo que, con una mano, aunque no tenga movilidad completa en ella, les ayuda a autoinyectarse. Es un sistema sencillo, fácil de utilizar,... Ahora hace Referencia a un estudio.que practicaron en Guttman, con más de 100 pacientes: sólo en 4 no funcionó, 9 medio y el resto positivamente. Realmente ésta es una técnica que en más del 97% de los casos da resultados positivos. Y en ocasiones no resultó en pacientes con problemas urológicos muy específicos,... Pero en general es una técnica que funciona muy bien. En pacientes con espamos se lograban 2 horas de erección con una dosis media y 1 hora en pacientes sin espasmos.

Está pendiente de comercialización la misma sustancia en formato de supositorio, arriba mencionado, que se introduce por el meato urinario, por donde sale la orina. Este preparado podría ser útil para aquellas personas reacias a pincharse. Y en tetrapléjicos sería probablemente más fácil introducirse este supositorio. Todavía no está comercializado en España. Supongo que a principios de este año o a comienzos del que viene se comercializará.

Hay otra técnica que se aplicó mucho hace uno años, las prótesis de pene, que se han ido desechando por los mútiples problemas que generaban. No las aconsejamos por los numerosos casos de infecciones urinarias, y en los casos de exploración puede dañarse el órgano, dado que hablamos de zonas sin sensibilidad. Pueden darse casos graves y dramáticos. Preferimos no utilizarla.

 

Hay otras técnicas que se irán imponiendo: pequeños depósitos implantados, precisamente para evitar el pinchazo, de tal manera que apretando el testículo, lugar de la inserción del depósito, se irrigará con la sustancia el pene. Son técnicas que aún no se han implantado en España. Sí en Inglaterra, donde hay alguna persona con el depósito del que hablamos implantado. Es un sistema muy beneficioso: cada equis tiempo se recarga el sistema y no hay ningún problema.

De forma anécdotica, pero interesante, podemos citar a las terapistas sexuales. Es algo que estuvo muy en boga hace veinte, treinta años en Estados Unidos. Se las llamaba sustitutas, no prostitutas, pero se presentaron aspectos legales y éticos que hicieron que fuera declinando este tipo de terapia. Hay en algunos países que todavía existen asociaciones de terapistas sexuales.

 

En el futuro llegarán cosas curiosas, incluso prótesis "electro-biónicas" que llamamos, como ésta que veis aquí, con su microchip, su pequeño ordenador, incluso un mando a distancia para poder ponerla en marcha desde otra habitación. Es probable que tengamos mejoras en los artilugios que vayan saliendo para solucionar este problema.

Y ahora entramos en la mujer. Siempre hablamos de las historias del pene, y nos "olvidamos" de los problemas de la mujer. ¿Por qué pasa esto? Primero, básicamente, porque hay pocos estudios que hablen de la sexualidad en la mujer. Lógicamente en la mujer hay unos aspectos particulares que hacen que los cambios en su sexualidad estén relacionados muchas veces con las experiencias previas a la lesión medular. Después de la lesión hay una fase de sentirse asexuada, de no sentirse útil en el tema de la sexualidad. Así, necesita un apoyo específico psicológico y del entorno para pasar de ése sentirse asexuada


 

 

a volver a sentirse sexuada. Los cambios en la imagen son muy importantes en la mujer, y eso influirá enormemente en los aspectos de la relación. Los aspectos psicológicos son probablemente más importantes que los aspectos médicos en esta cuestión. Necesitará una atención especial. Hay que enfocar el asunto de una manera global, no sólo médico sino tab psicológico y quizá aqui este sea el tema más importante.

Veamos ahora que cambios son los más frecuentes en la mujer después de tener una lesión medular.

 

 

Hay una primera parte en la respuesta sexual de la mujer, la que llamamos fase de reposo. No hay sensibilidad en los genitales externos, sobre todo cuando la lesión es completa. Incluso en lesiones muy bajas la sensibilidad de la zona genital se altera enormemente. A veces hay sensaciones de la uretra que pueden ser trasmitidas a nivel perineal, que pueden provocar ciertas reacciones. Hay que tener presente que no hay movimiento de la pelvis, que también es un factor que tener en cuenta en la primera fase. Y puede haber espasticidad en aquellas lesiones dorsales, o dorsales altas o cervicales que provoquen toda una afección de la musculatura perianal, sobre todo cuando hay una excitación del clítoris. Hay una segunda parte, que es la parte de exitación, que puede haber o no lo que llamamos la lubrificación vaginal, sobre todo...

Esta puede ser posible con lesiones incompletas o en lesiones completas, exactamente como en el hombre, puede haber lubrificación vaginal espontánea a partir de lesiones por encima de D-9, o D-6,7, que puede haber de forma espontánea (...) Sobre todo si hay lesiones altas, y puede haber sensación desagradable o de quemazón,o de sensación de vejiga llena. Hay personas, mujeres que viven la fase de excitación, de estimulación, de forma muy desagradable, sobre todo en lesiones bajas donde incluso puede haber dolor. Tambien en lesiones de cola de caballo, lesiones altas, puede haber sensación de dolor. Incluso hay autores que aconsejan la administración de un valium previamente a la estimulación para evitar estas sensaciones de quemazón, y hay que tratar (...) para evitar la sensación de dolor durante la fase de estimulación.

En algún caso, sobre todo en lesiones incompletas, puede haber algún grado de placer, puede haber también lo que llamamos trastornos del sistema nervioso vegetativo, que puede ser sudor, malestar,taquicardia,... de tal forma que se viva con tensión o incluso se llegue a parar el proceso de la estimulación. Es decir, en esta fase se pueden desencadenar determinadas reacciones neurovegetativas, denominadas crisis de disreflexia neurovegetativa , lo mismo que a veces sucede cuando hay una obstrucción urinaria y uno no puede orinar y se originan una cascada de reacciones del sistema nervioso vegetativo.

 

Luego llega la fase del orgasmo o que algunos llaman fase de paraorgasmo (orgasmo fantasma), que son sensaciones placenteras, en algunos casos, igual que en hombre, vividas de una forma placentera, satisfactoria, y que algunos la consiguen no mediante la estimulación (...) sino con estimulaciones en zonas erógenas, en zonas con sensibilidad,como puede ser por encima de la lesión, ciertas zonas en el lugar de transición, de cambio de la lesión de arriba a abajo, zonas realmente placenteras que hay que aprender a estimular, a reeducar después de una lesión; es necesario experimentar con las reacciones propias de cada cuerpo, cómo conseguir el mayor grado de placer durante la relación. La fase de orgasmo puede ser perfectamente posible cuando la lesión es incompleta, por la cuestión de


 

 

la sensibilidad. Hay que tener presentes los trastornos neurovegetativos (malestar, sudoración, espasmos, etc.) que pueden darse.

 

 

Y finalmente la última fase de la respuesta sexual, la resolución del final del orgasmo. ¿Cómo se vive? Probablemente porque se da la desaparición de todos estos cambios que se dan: la espasticidad, la sudoración, de la angustia en muchos casos debida (...) Hay como cierto silencio, relajación, que se busca preservar y que remite a los cambios habidos durante la estimulación y la relación.

¿Qué más hay que tener presente en la mujer? Que hay que informar, y es importante informar de todos los controles de natalidad, porque veremos que así como en el hombre los problemas de la paternidad son importantes, lo de ser padre es más difícil porque no hay eyaculación, en la mujer la posibilidad de ser madre permanece casi intacta. Así, ¿qué mecanismos tenemos para controlar la natalidad?

No somos muy partidarios de los dispositivos intrauterinos (DIU), porque, colocados en la zona que no tiene sensibilidad, para evitar posibles molestias no detectadas por falta de sensibilidad, es preferible no utilizarlos.

 

La menstruación, hay que entender que tiene que volver al ciclo anterior a la lesión medular, ya que con la lesión puede desaparecer durante un periodo variable que desde 2 o 3 meses puede llegar a uno o dos años, lógicamente aparecerá, no se sabe muy bien a que es debido esta amenorrea, que llamamos falta de regla secundaria, puede ser de origen ...,pero no se sabe muy bien que puede ser la causa de estas alteraciones en la menstruación .

 

 

Y finalmente en este tema de la sexualidad tenemos que tocar el tema de la fertilidad, embarazo y parto. Hay una cierta tendencia a la "prematuridad" a que el bebé salga antes de tiempo, se tiende a aconsejar que a partir de las 32 semanas de gestación no esperar a las 40-41, ingresar y controlar en el departamento de obstetricia a la embarazada lesionada medular, para evitar la prematuridad, para evitar las alteraciones en el sistema nervioso-vegetativo, imaginad el barrigón de una mujer embarazada que puede ser una espina irritativa para crear todos estos trastornos en el sistema nervioso vegetativo, los aumentos de tensión general por tanto tiene que estar controlada por los cambios que se producen. Hay mayor riesgo de desprendimiento que es un factor importante a tener en cuenta, riesgos de ciertos problemas basculares, riesgos de aumentos de infecciones urinarias uno de los aspectos más atener en cuenta que motiva el colocar la sonda urinaria en las ultimas semanas más controlable, en aquellas personas que no la utilizan.

 

El parto puede ser perfectamente por vía vaginal no tiene porqué haber más cesáreas en la población lesionada medular, la literatura nos ha mostrado que pueden lo que pasan es que los ginecólogos van a tiro seguro, prefieren lo que se llama una cesárea programada a un parto vaginal en una mujer lesionada medular ya que a los ginecólogos el que una mujer vaya en silla de ruedas les asusta un poquito, porque no pueden entender que puede tener un parto perfectamente normal. Hay una serie de alteraciones ginecológicas en la mujer que hay que tener presentes que son más frecuentes que en la mujer no lesionada medular que pueden provocar complicaciones que no den síntomas, que uno no se entere, y sobre todo


 

 

que son más las infecciones vaginales por hongos: al no haber picores ni dolor muchas veces pasan inadvertidas.

 

De ahí que sea tan importante la revisión vaginal anual en la mujer y mucho más en la mujer con lesión medular, este es uno de los elementos imprescindibles. Muchas veces por pereza o porque hay problemas para llegar al ginecólogo, que no acaba de entender bien lo que es la patología de la lesionada medular, las mujeres prefieren no acudir.

 

Nunca será suficiente la insistencia sobre la revisión ginecológica anual.

Ahora pasamos a los hombres, a los trastornos de la eyaculación, es uno de los capítulos en los que más se ha avanzado en los últimos años y que mejor soluciones tiene y que hoy en día prácticamente cualquier lesionado medular puede acceder con más o menos dificultad a la paternidad. Porque hoy en día prácticamente todas las personas que sufren una lesión medular pueden acceder a ser padres. Hasta hace muy pocos años sólo un cinco por ciento de los hombres con lesión medular tenían capacidad de eyaculación y por tanto tener hijos, hoy día cualquier persona con lesión medular puede acceder a programas de reproducción.

Básicamente se producen dos grandes trastornos en el lesionado medular: por un lado, trastornos en la eyaculación, problemas en obtener el semen y por otro la baja calidad del semen cuando lo obtenemos y dificultad en obtener la eyaculación.

Las estadísticas nos hablaban hasta hace muy poco de que sólo el cinco por ciento de los paciente que asistíamos podían tener una eyaculación. En 47, en Inglaterra, el famoso Guttmann, comenzó a utilizar una sustancia que inyectada aquí detrás en la espalda, en el espacio por donde circula el líquido cefalorraquídeo (Neostignina inyectada intratecalmente), que provocaba unas erecciones y eyaculaciones, hicieron unos estudios y vieron que con esta sustancias se podían tener eyaculaciones. En los años 70 se desechó ya que luego se descubrió que este sistema dabas muchos problemas incluidas hemorragias cerebrales.

Luego a partir de otras inyecciones menos dañinas, mucho más fáciles de utilizar hoy en día, que se aplican de forma subcutánea, como si fueran una vacuna, la sustancia tiene el efecto aumentar el parasimpático y por tanto después de administrar esta sustancia y lograr estimularse bien por masturbación bien con algún aparato que luego veremos, para ver si realmente se puede eyacular.

 

Hoy en día esta es la técnica que utilizamos en los pacientes para aumentar el grado de excitabilidad dentro de lo que es el arco reflejo y por tanto la posibilidad de poder eyacular con más facilidad. (Fisostignina o Eserina en inyección subcutánea)

Luego empezaron las primeras técnicas de vibradores se probaron varios vibradores, en los años 75 se probaron en pacientes en ésta clínica, en el año 81 en Inglaterra y en Francia y en España tuvimos en el 87 el primer niño nacido ya a partir de las técnicas de este vibrador, estimulando lo que es la base del pene, provocando una erección y así inseminando a su pareja.

 

En los últimos dos años han revolucionado el mercado toda una serie de técnicas andrológicas de la medicina de la reproducción que ha mejorado enormemente las posibilidades de éxito en cuanto a ser padre.


 

 

Empezamos con un tipo de vibrador arcaico, en el que vibraba la punta y que se utilizaba para ver cuánto rato aguantaba una bombilla antes de (¿?) Hay otros vibradores que se usaban para dar masajes, que eran muy baratos. Luego se fueron sofisticando, cada vez aparecían más vibradores se fueron encareciendo, pasaron a valer 500.000 ptas., y aunque hacían lo mismo que los anteriores, la industria vio que hacía un gran negocio con ellos.

Con esta técnica de los vibradores pudimos obtener en prácticamente el 50 o 60% de los pacientes parapléjicos una eyaculación más o menos fácil que nos permitió obtener un semen que luego se congelaba o bien se utilizaba para inseminación .

Cuando no funcionaba el vibrador algo más teníamos que hacer, y empezamos a utilizar los estimuladores eléctricos. Son una especie de sonda rectal que se introduce y que lleva unos electrodos, buscas unos puntos especiales que consiguen una buena estimulación dentro de ese arco reflejo y consiguen una eyaculación mucho más ¿?

La cosa ha ido mejorando (...) pero de alguna manera esto de los estimuladores ha permitido obtener enormes resultados, resultados favorables hoy en día en el 90% de los pacientes. Una persona con lesión medular puede tener algún tipo de eyaculación.

 

Algunas de estas técnicas son problemáticas, pueden provocar trastornos neurovegetativos, problemas de la mucosa anal, es doloroso en lesiones bajas, por tanto hay que despreciar en muchos casos las lesiones bajas a partir de, más o menos, la mitad de la barriga hay que despreciarlo, y utilizar otras técnicas más sofisticadas.

Hay otras técnicas que se han utilizado con los estimuladores, pero no han tenido gran éxito. Lo importante es que una vez conseguidos los aparatos para obtener semen lo que encontramos es, por un lado, que se mueven pocos espermatozoides, si bien la forma es normal. Si la forma es normal son capaces de fertilizar, pero el movimiento es escaso, y por tanto tendrán dificultad para fertilizar. Esto ocurre porque el hecho de estar en silla de ruedas aumenta la temperatura de la zona testicular, y por tanto se puede alterar, sobre todo porque puede haber infecciones del tracto urinario que empeoran la calidad del semen.

 

El ir en silla de ruedas aumenta en un grado la temperatura de los testículos, y esto puede influir, de ahí que se aconseje muchas veces usar cojines especiales o ropa ligera. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes son portadores de vejiga neurógena, neuropática, que hay infección asintomática más o menos en el 70% de los casos, y suele ser una complicación.

Y ya para acabar: hoy en día ha aparecido una multitud de técnicas en la medicina de la reproducción con las que prácticamente cualquier persona puede acceder más o menos fácilmente a lo que es tener un hijo. Con un solo espermatozoide introducido en un óvulo, hoy en día se puede ya fertilizar. Las fertilizaciones in vitro, de las que todos hemos oído hablar, que comenzaron en los años 70, consiste en eso, un solo espermatozoide introducido en un óvulo que ya es suficiente para obtener luego un embrión que, transferido a la mujer, hace que ésta lleve un embarazo normal.

Si con las técnicas de estimulación no se ha podido conseguir nada, se puede llegar a pinchar el testículo, y aspirar, y algo sale (uno, dos tres, unos cuantos miles de espermatozoides) que son fácilmente utilizables con las técnicas in vitro para conseguir el embarazo.


 

 

Y están en fase de experimentación con células precursoras del espermatozoide, antes de haberse convertido en espermatozoide, ya ha habido casos en la medicina de la reproducción en los que se han conseguido resultados satisfactorios, embarazos. Esto ha revolucionado el mercado, y no sólo eso, sino que se está entrando en problemas éticos importantes. Los últimos dos años, lo que antes era una dificultad importante -tener niños­hoy se ha convertido casi en una rutina. Estas técnicas, por un lado, son enormemente costosas, la Seguridad Social no siempre las cubre.

 

ICSI intracytoplasmatic sperm aspiration

MESA microsurgical epididymal sperm aspiration TESE testicular sperm extraction ROSNI spermatic nuclear inyection

Preguntas de los asistentes:

 

(Hay una pregunta sobre las inyecciones que no se entiende)

 

Respuesta: El problema más importante es la erección que dure más de cinco o seis horas. Esto suele pasar en la fase inicial o cuando uno no ha seguido todas las indicaciones y se aplica más dosis de la que uno necesita. Se han dado casos de erecciones de hasta 48 horas. Esto es peligroso y hay que evitarlo. La verdad es que las inyecciones intracavernosas se utilizan en nuestro hospital desde el año 86, 87, y no ha habido nunca ningún pene caído. Sí ha habido erecciones largas de gente que se ha pasado en la dosis, que no ha sido cuidadosa en su utilización, y ha habido que hacer lo que se llama volver a pinchar por el mismo sitio y aspirar un poco de sangre, para evitar que ésta quede allí acumulada.

 

(Otra pregunta)

Respuesta: ésta es la ecomorfina que está en estudio. Se ha utilizado básicamente en disfunción eréctil de origen psicológico. Es una pastilla que se llama ¿?, aquellos inhibidores que salieron el año pasado en Estados Unidos, en el primer congreso en el que se hablaba del tema, y la industria está muy excitada con la posibilidad de utilizar la pastilla, que administrada tres horas antes del acto da resultados beneficiosos. Está pendiente de hacerse un estudio, y yo no sé si podremos participar para que en la población de lesionados medulares se pueda probar para ver qué tal va.

 

 

Hasta que no se comercialice no podemos decir nada, porque no hay estudios en neurológicos, hay estudios en impotencias psicológicas. Puede que dé algún efecto, no lo sé. No tenemos experiencias en este caso.

 

Pregunta: "La fertilidad masculina queda dañada. ¿La femenina, no?

Respuesta: La fertilidad femenina no queda dañada. Si exceptuamos la primera fase después de la lesión, en la que puede haber algún problema de amenorrea, no suele estar alterada. Hay que tener cuidado desde el principio en evitar, si uno no quiere niños, el embarazo.


 

 

Hasta ahora muchas mujeres pensaban que no podían tener niños, pero lo pueden hacer perfectamente, sin ninguna dificultad.

 

 

Pregunta:¿ Las crisis de disreflexia neurovegetativa tienen solución?

Respuesta: Sí, Generalmente se pueden producir un ¿? Cualquier alteración que haya en el cuerpo que pueda ser lo que llamamos una espina que irrite todo este sistema nervioso vegetativo puede , por ejemplo, una piedra en la vejiga, esto puede provocar una crisis, o un uñero, o que no se orine bien, o un fecaloma, esto es, una mala evacuación. Esto puede provocar un trastorno en el sistema nervioso vegetativo que puede llegar a ser muy grave.

 

Pregunta: ¿Puede llegar a ser peligroso?

Respuesta: Puede llegar uno a morirse. Hay publicaciones con algunos casos dramáticos donde ha habido hemorragias cerebrales con muerte del individuo por una crisis grave de disreflexia. La gente que trabaja en centros de este tipo sabe que es la urgencia que da más miedo. En cuanto se ve un trastorno de este tipo rápidamente se va a ver cuál ha sido la causa específica de la disreflexia, y se va a intentar solucionarla. Si es un problema de obstrucción urinaria, se coloca la sonda para evacuar la orina, por ejemplo. También se utilizan muchas veces ciertas medicaciones aplicadas bajo la lengua, (ADALAT), o bien... Hay que actuar de una forma urgente, es una de las urgencias más peligrosas que puede haber en un lesionado medular. Hay que intentar solucionarlo de manera inmediata.

 

 

Pregunta: estas crisis provocadas por excitación sexual sólo se dan en mujeres o tambien en hombres?

Respuesta: Durante la fase de eyaculación en el hombre, que corresponde a la fase de orgasmo en la mujer, puede haber tanto en ella como en él una fase de disreflexia. Y muchas veces, sobre todo cuando utilizamos estas técnicas de estimulación con las que sabemos que vamos a obtener una eyaculación, en todos los casos administramos antes una medicación para evitar la crisis de disreflexia. En alguna mujer nosotros utilizamos el Adalat, que es para bajar la tensión, entre otras cosas, y para solucionar la crisis vegetativa, y aconsejamos antes de la estimulación, sobre todo si es una mujer que tiene frecuentes crisis de disreflexia, antes de tener una relación, tomarse la pastilla para evitar problemas posteriores.

Pregunta: ¿Qué factores influyen para que se dé o no una erección?

Respuesta: Hay factores externos, el tabaco, también la ansiedad, que influyen. En el caso de la lesión medular, como las erecciones son espontáneas-relejas, cualquier situación que cree menor actividad de espasmos y de actividad refleja afecta a las erecciones.

 

Pregunta: Así que están relacionadas espasticidad y erecciones.

Respuesta: Mucho, casi tanto que podemos decir que cuantos más espasmos, mejores erecciones. Esto va en relación también al nivel de lesión: los niveles cervicales y dorsales altos tienen mejores erecciones, más duraderas y más fuertes, que en las lesiones bajas. En


 

 

las lesiones de cola de caballo, o no hay erecciones o sólo semierecciones. Así, el nivel de lesión influye enormemente y cualquier complicación influye.

 

Pregunta: La alimentación puede influir?

Respuesta:No hay estudios que hablen de la alimentación, no estudios fiables que analicen la relación entre alimentación y capacidad erectiva. Hay gente que comenta que cuando ha evacuado tiene mejores erecciones, otros, en cambio, dicen que con la vejiga llena tienen mejores erecciones, otros se tienen que vaciar la vejiga, y en algunos casos, varía. No hay estudios válidos que digan qué ayuda y qué no ayuda en relación con la capacidad de erección. La única relación que se conoce a ciencia cierta con ella es la del nivel de lesión.

 

Pregunta: pincharse el pene puede ser perjudicial a la larga?

Respuesta: No, porque pensar que desde el año 82 hay gente que se está pinchando quiere decir que hay experiencias de gente que se lleva pinchando quince años y las únicas complicaciones que hemos tenido a largo plazo es ciertas duricias que pueden aparecer en el pene por exceso de pinchazos. Se aconseja que se pinche uno dos o tres veces por semana. Hay gente que no puede aguantar y que se pincha dos o tres veces por día; en estos casos puede haber, lógicamente, algún trastorno.

 

Pregunta: ¿Qué tal es la recuperación postparto de una mujer con lesión medular? Respuesta: Es más difícil, por el problema de las infecciones urinarias. Hay que reeducar de nuevo el control urinario y rectal, pues hay una fase en la que queda trastocado todo, y la recuperación suele durar un poco más que en la mujer no parapléjica. De ahí que muchas veces lo que hacemos sea ingresar a la mujer después de tener el niño para hacer el postparto en le hospital.

 

 

Pregunta: ¿Vuelve todo a su sitio, es buena la recuperación del cuerpo?

Respuesta: Todo vuelve a su sitio, igual que en una persona no parapléjica. No hay muchas mujeres parapléjicas embarazadas. Éste es un hecho que no sé si es cultural o anecdótico. Para empezar, son menos la mujeres lesionadas medulares que los hombres con lesión (20% de mujeres frente al 80% de hombres), con lo cual es de menor envergadura cuantitativa todo el tema de embarazos, etc. Además ellas son muy reacias al embarazo, cuando éste puede ser completamente normal.

 

Aportación de un asistente: Puede que sea porque a la mujer le impacta más psicológicamente hablando el hecho de la lesión, tiene más dificultades para asumirlo.

 

Doctor: No lo sé. Yo siempre he tenido la impresión contraria. La mujer, tal vez por cómo es y por su rol cultural, se adapta mejor a la situación de la lesión medular que el hombre. No sé si la doctora tiene esta misma impresión, pero me da la sensación de que el hombre en esto es más débil, como en muchas cosas. La mujer ante las adversidades suele responder mejor. Es una impresión muy personal y criticable.


 

 

Aportación de una asistente: Tal vez se refería a que la vivencia de la sexualidad es diferente en la mujer y el hombre, y después de la lesión a la mujer le cuesta recuperar esa vivencia normalizada, cosa que en el hombre parece más sencillo, o la sufre menos.

 

Respuesta: Yo no sé quién sufre más por el cambio en su sexualidad, pero como la sexualidad en el hombre es mucho más genital, y como la operación básica visible es la erección, y se puede solucionar con más o menos facilidad, la recuperación suele ser mejor, esto es verdad. Y probablemente proporcionalmente tiene más trastornos la mujer, consulta mucho más para terapias de pareja, para información, para hablar de otros problemas, que el hombre, que centra mucho en los genitales el tema.

“EL ENVEJECIMIENTO EN LA LESION MEDULAR”

 

 

Dra. Bernabeu: Antes de comenzar, mis agradecimientos a Bizkel por invitarnos a estar aquí con todos vosotros.

Voy a hablar del envejecimiento, y sobre cómo influye e, envejecimiento en la lesión medular.

Si en lugar de estar en la década de los noventa estuviésemos en la mitad de la década de los cuarenta hablaríamos de cómo hacer sobrevivir a una persona que ha tenido una lesión medular. Antes de aquella época los lesionados medulares no sobrevivían, sus complicaciones eran complicaciones poco estudiadas, y por tanto acababan con la vida del lesionado medular, y fue Sir Luwdig Guttmann quien en Inglaterra quien comenzó con el tratamiento integral de la lesión medular con el fin de dar una calidad de vida a los pacientes que adquirían una lesión de este tipo. Gracias a él se puede decir que, hoy por hoy la supervivencia en el lesionado medular es prácticamente la misma que en los pacientes sin ningún tipo de discapacidad.

 

De entonces, los 40, hasta hoy han pasado más de cincuenta años, y en estos cincuenta años hemos ido "adquiriendo" una población de gente que va con silla de ruedas, que tiene una lesión medular, y que lleva cuarenta años con esa lesión medular.

Por tanto, hay problemas específicos en envejecer en una silla de ruedas.

El envejecimiento en silla de ruedas, de hecho, no ha despertado interés hasta esta última década, década de los noventa. Nosotros hicimos, el doctor Vidal, el doctor Guevara y yo, profundizamos en el tema a propósito de un congreso que hubo en Barcelona y en el que se nos pidió explícitamente que hiciéramos una ponencia sobre el envejecimiento en el lesionado medular. Fue a partir de ahí cuando empezamos a recoger información en este aspecto y nos ha interesado el problema. Así, quiero exponer las cosas más importantes en torno a este aspecto de la vida de los lesionados medulares.


 

 

Ya hemos dicho antes que en la década de los cuarenta se sentaron las bases del tratamiento integral del lesionado medular. Fue, como hemos dicho, Sir Guttmann en Inglaterra quien estableció las pautas y fue ¿Monroe? quien las llevó a Estados Unidos. En la década de los cincuenta y de los sesenta se inventó o aparecieron los tratamientos antibióticos, lo cual supuso un aumento importante de la supervivencia, tanto en parapléjicos como en tetrapléjicos. En los setenta se desarrollaron ya los modelos de sistemas de emergencia médica, y en los ochenta ya se empieza a tomar conciencia de los problemas de la edad sobre la lesión medular.

 

(Se muestra una gráfica sobre la evolución de la población en los últimos años en la que se ve la disminución de la población de 0 a 14 años, y el aumento de los mayores de sesenta y cinco años). La población envejece, los lesionados medulares envejecen.

 

Las enfermedades crónicas más frecuentes entre los ancianos en general son las referidas al aparato circulatorio. Después vienen las referidas al aparato respiratorio, las del sistema nervioso y las del aparato digestivo. Pero el grupo más importante lo forman las enfermedades del aparato circulatorio.

En cuanto a la población con lesión medular, distribuida según edades, vemos que la mayoría está en el grupo de edad comprendido entre los 31 y 45 años. Esta franja agrupa al 40% del colectivo.

 

 

Conforme pasa el tiempo este grupo va a engrosar la franja de mayores de sesenta cinco, por lo tanto nos vamos a encontrar con un buen número de lesionados medulares mayores de sesenta años, con una patología específica que si empezamos a tratar desde ahora podemos prevenir.

 

Los americanos han propuesto un modelo de lo que le pasa a una persona cuando adquiere una lesión medular:

Cuando uno adquiere una lesión medular tiene que pasar por el período de rehabilitación, en el que se adquiere la máxima independencia funcional posible. Una vez finalizado este entrenamiento la persona pasa a insertarse en su medio y a realizar una vida lo más normal posible: entramos en la fase de mantenimiento. Pero llega una edad, entre los diez y los veinte años de lesión medular en la que empiezan a aparecer problemas. Entonces se realiza lo que llamamos fase de declinación.

El envejecimiento físico es un proceso normal e inevitable que afecta a todos los seres humanos. Entonces, la pregunta que nos hacemos nosotros es: ¿los cambios secundarios a este proceso de envejecimiento se suman ya a los exagerados por la lesión medular, originando un deterioro acelerado en un determinado órgano o sistema? Es decir, cuando uno tiene una lesión medular hay ya partes o sistemas que funcionan peor. Entonces, ¿el envejecimiento puede empeorar este mal funcionamiento? ¿Cómo evitar nosotros este empeoramiento acelerado? Ésta es la pregunta.

Así, vamos a ir hablando de cada sistema y veamos la situación.

Comenzamos por la piel y el tejido subcutáneo: conforme envejecemos a todos nos pasa que hay una disminución de la hidratación de la piel. Hay una pérdida de colágeno, lo cual quiere decir pérdida de elasticidad, una disminución de la vascularización, hay menor aporte de sangre a la piel. La epidermis, que es la parte más superficial de nuestra piel, se


 

 

desgrasa. Hay una disminución de la capacidad depuradora, le cuesta más depurar cuando aparece una lesión en la piel. Disminuye también su función inmunitaria. ¿Cómo repercute todo esto en el lesionado medular? Lógicamente con el aumento de riesgo de aparición de úlceras por presión. Por tanto hay que ir con mucho cuidado cuando van pasando los años, porque puede que durante esta fase de mantenimiento que hemos citado nunca hayamos tenido una úlcera por presión, y en cambio, a partir de los quince, veinte años de lesión medular aparezcan estas complicaciones. Por tanto, información, informar.

 

 

Hay que tener en cuenta que el paciente vive en un entorno, con sus familiares o con cuidadores, o con quien sea, que también envejecen al mismo nivel que él. Puede que eso provoque que ya no ayuden tan bien en los cambios posturales, y todo esto va influyendo en el riesgo de aparición de ulceras. Por tanto, hay que estar encima de esta cuestión, pues es un problema importante porque puede ser causa de mortalidad.

Entramos en el sistema músculo-esquelético:(músculos, huesos, articulaciones, cartílagos). En cuanto al músculo, hay un envejecimiento general, con lo cual disminuye el tamaño de la fibra muscular. Disminuye, por tanto, la fuerza y la resistencia muscular.No tenemos la misma fuerza que cuando éramos más jóvenes.

Sobre el cartílago articular, se da pérdida de elasticidad. El cartílago hace las veces de amortiguador, así que, evidentemente, se altera la función de amortiguación, lo cual repercute en las articulaciones, es decir, las articulaciones degeneran, el hueso se estropea y aparecen callos óseos que pueden dar lugar a dolor e incluso a perder la base articular, con lo cual la articulación puede quedar un poco más limitada.

En el lesionado medular el sitio del organismo que más fácilmente degenera es, en general, el ráquis, es decir la espalda, la columna vertebral. Hay dos regiones muy móviles, la cervical y la lumbar, que son zonas muy móviles, y por tanto con mucho estrés. Por eso fácilmente degeneran, porque ¿quién no ha tenido un proceso de cervicalgia o de lumbalgia en algún momento? Son las zonas más sometidas a degeneración. Y si hay una lesión medular, hay una fractura vertebral, es decir,la biomecánica del raquis, esto es, la manera de moverse una vértebra encima de la otra cambia. Se ha querido estudiar si el hecho de haber tenido una fractura de este tipo provoca más dolor y degeneración que si no la hubiera habido. Estos estudios vienen a decir que, si en el sitio donde ha habido la fractura queda algún ¿? de la vértebra superior a 45 grados y si esto tiene lugar por debajo del nivel L-1, la zona lumbar que hemos dicho que es la zona más móvil y más sometida a estrés, hay mayor riesgo de aparición de osteocitos , que no es más que un signo de artrosis, de degeneración del hueso por artrosis. Pero al final no queda establecida la relación entre la aparición de estos osteocitos en una radiografía con tener más dolor. Pero lo que sí está relacionado con la aparición de más dolor es la disminución del espacio discal: entre vértebra y vértebra tenemos unos discos (todos hemos oído hablar de una hernia discal, por ejemplo).

 

 

El disco que está por debajo de la fractura sufre porque hay una movilidad anormal. El disco está sufriendo, y esto sí puede dar un dolor más precoz.

 

Pregunta: ¿La bipedestación puede corregir la creación de osteocitos?


 

 

Respuesta: Corregirla, no, porque esto se produce por acción de la gravedad. En el raquis, incluso en la bipedestación, siempre está actuando la gravedad, da igual que te pongas de pie como que estés sentado. Por tanto, la acción degenerativa se va produciendo igualmente.

 

Esto en lo que a la espalda se refiere, pero ¿qué pasa con los brazos y las piernas? En la población en general la degeneración de articulaciones de las extremidades superiores es muy poco frecuente, a no ser que tengas profesiones concretas. Pero en las extremidades inferiores son frecuentísimas la artrosis de cadera o la artrosis de rodilla. ¿Qué pasa cuando se tiene una lesión medular? Cuando se va en silla de ruedas se puede decir que los brazos pasan a ser las piernas. Entonces la patología en las extremidades superiores se multiplica, sobre todo en hombros y muñecas. Las extremidades inferiores, aunque aparezcan signos degenerativos, no dan ningún problema. Por tanto, las extremidades superiores están sometidas a un mayor uso y exigencia, y puede aparecer dolor. El dolor en las extremidades superiores de un lesionado medular puede representar una pérdida funcional muy importante. Las extremidades superiores sirven para transferirse y para desplazarse, y el hecho de no poder utilizarlas por patologías hace que sea necesaria la dependencia respecto a otras personas.

En un estudio publicado en una revista médica ¿? se demostraba como el 59% de los lesionados medulares sometidos a estudio referían algún tipo de dolor en las extremidades superiores. Hablando de tetrapléjicos y parapléjicos, entre los primeros un 55% manifestaban dolores frecuentes en el hombro y los segundos hablaban sobre todo de dolor en la muñeca.

En el hombro, sobre todo, se dan tendinitis. En él confluyen unos músculos que pasan por una corredera ósea que es muy estrecha. Entonces, cuando se inflama el tendón da mucho dolor. Y en la población en general esto puede aparecer, y el tratamiento es reposo y antiinflamatorios, pero ¿cómo hacemos reposo en una silla de ruedas?

No podemos hacer reposo. Ahí está el problema grave.

En la muñeca, lo mismo: hay un nervio que también pasa por una corredera. Las transferencias, por ejemplo, fuerzan la postura de la muñeca, el nervio se castiga, se inflama, dar lugar a parestesias (trastornos de sensibilidad, hormigueo, en las manos), que pueden derivar en pérdida de fuerza. En este caso el tratamiento es quirúrgico, porque se trata de liberar el nervio para volver a obtener la funcionalidad.

Como decíamos antes, en silla de ruedas los procesos degenerativos en las extremidades inferiores no dan poblemas si es que no hay movilidad ni sensibilidad. Ahora bien, en lesiones incompletas que conservan la función de la marcha ocurre que el patrón de marcha no es el normal: falta fuerza en los músculos, se fuerzan las articulaciones y pueden aparecer los problemas degenerativos de los que venimos hablando. En estos casos, como medida preventiva, hay que utilizar bastones para descargar las articulaciones incluso cuando se pueda marchar sin ellos.

Otros problemas que pueden aparecer en el sistema músculo-esquelético son problemas posturales y de contracturas: niveles dorsales altos y tetraplejias tienen, además, un control de equilibrio del tronco. Entonces, el ir correctamente sentados da problemas de poder caer hacia delante. Así, esto se suele compensar sentándose con postura de cifosis en la espalda, la espalda doblada, y el culo un poco adelantado en la silla. Ésta es


 

 

una mala postura para la espalda y puede dar lugar a contracturas, sobre todo contracturas a la altura de la cadera.

La osteoporosis es otro problema importante. La población general alcanza su pico máximo de masa ósea a los treinta años, aproximadamente. Pasados de dos a cinco años a partir de los treinta empieza a perderse masa ósea. En general se pierde de un 0.2 a un 0.5 de masa ósea al año. Y en las mujeres, a partir de la menopausia, la pérdida de masa ósea es mucho más importante: de un 1 a un 3% anual. Esto quiere decir que veinte años después de la menopausia, podemos ponernos en los 65 o 70 años, hay una pérdida ósea del 30%. ¿Qué pasa con la lesión medular a este respecto? La lesión en sí ya trae consigo una pérdida de calcio de la parte no móvil. Se parte ya, pues, de una situación de menor masa ósea. O sea, que la pérdida no empieza a los 30 años, sino desde que se da la lesión medular.

Por tanto, el riesgo de fracturas patológicas, es decir, fracturas debidas a algunos movimientos, puede ser habitual. De hecho es habitual, la incidencia de fracturas en lesionados medulares es mucho mayor que en la población en general.

En cuanto a la pérdida de calcio en lesionados medulares, la mayor pérdida de calcio se produce en los primeros dieciséis meses después de haber tenido el traumatismo. Luego se estabiliza de alguna manera, luego la pérdida ya no es tan rápida, es gradual, como ocurre entre la población en general, pero ya parte de una pérdida importante en la fase aguda. (...) No es más que neoformación de hueso, pero esto acontece en las fases agudas, en el primer año, y luego con el envejecimiento no sufre modificaciones.

 

Pregunta: ¿Tomar calcio es bueno o no merece la pena?

Respuesta: Tomar calcio, en principio, no va a impedir que se pierda masa ósea, ya que la causa es la inmovilidad. La duda que tenemos es porque no hay estudios que justifiquen la toma, y es la duda que yo he tenido siempre: si empezando, a partir de la lesión medular, un tratamiento a base de calcitonina, por ejemplo, o sustancias que eviten esta pérdida de masa ósea se podría conseguir no tanta pérdida de masa ósea. Claro, tendría que ser un tratamiento que tomar de por vida, porque en cuanto se dejara, empezaría la gran caída de masa ósea. Lo que pasa es que no hay estudios que justifiquen esto.

 

Pregunta: De todas formas, tomar yogures, leche, etc., nunca vendrá mal.

Respuesta: No, no, claro que no, no viene mal, aunque también es verdad que lo que no se haya tomado en la infancia y adolescencia no sirve de mucho tomarlo después. Lo que hay que intentar es tener el máximo de masa ósea a los treinta para luego partir de alta densidad a la hora de comenzar a perder. Es importante la aportación fuerte de calcio en la infancia y la adolescencia para formar buenos huesos.

 

Pregunta: ¿Y qué pasa si es en la adolescencia cuando se ha tenido la lesión medular? Respuesta: Pues que todo ese calcio se pierde en la adolescencia. El calcio no te va a ir mal. Pero siempre hay una cosa que hay que tener en cuenta: cuando se ingiere exceso de calcio, el calcio pasa a la sangre y se elimina por la orina. Eso puede dar lugar a cálculos renales.

 

Pregunta: ¿ Y afecta a la hora de desarrollarse?

Respuesta: No afecta nada, tienes tu desarrollo igual, lo que pasa es que puede el hueso que queda debajo de la lesión es un hueso menos sólido. Lo que tienes que hacer con el paso del


 

 

tiempo es vigilar si pierdes más calcio, sobre todo si no se hace bipedestación, que es uno de los sistemas que podemos utilizar para evitar esa pérdida de calcio y vigilar a la hora de hacer posturas forzadas ( a la hora de hacer transferencias, en la silla de ruedas ). Hay que intentar ser conscientes de que la calidad del hueso que tenemos es floja. Hay que prevenir. La pérdida de masa ósea en los primeros cuatro meses es del 27%, y a los 16 meses se estabiliza en el 63% del valor normal, es decir, que partimos del 63% del valor normal de masa ósea para cuando comience el proceso de descalcificación.

 

Cuando Guttmann instauró el tratamiento integral del lesionado medular, en aquella época, la primera causa de mortandad era la infección urológica, los enfermos se morían por infecciones urológicas, o bien por úlceras por presión. Hoy por hoy la cifra de mortandad por infecciones urológicas es del 3,4%, es muy baja. Pero las enfermedades vasculares, ya sean (...), son causa de muerte en un 25% de las veces.

Como os comentaba antes en la población general la primera causa de mortandad son las enfermedades cardiovasculares. En el lesionado medular, también. estamos llegando a nivelarnos con la población general en el aspecto de las patologías. Estamos llegando a un nivel de calidad de vida lo suficientemente bueno y a evitar las complicaciones típicas de la lesión medular, lo cual hace que la evoluación sea como si no hubiese lesión medular.

Sistema cardiovascular: La complicación más frecuente es la arteriosclerosis: el 80% de las personas mayores de 65 años sufren arteriosclerosis ( estadísticas EEUU ). Entonces, factores de riesgo: hipertensión arterial por encima de 160 - 95, obesidad que es un factor de riesgo importante, hipercolesterolemia. En este aspecto veremos que hay distintos tipos de colesterol y el que es factor de riesgo es tener bajo el HDL. Éste hay que tenerlo alto. El otro, el LDL hay que tenerlo bajo. Cuando hay una hipertensión arterial, lógicamente hablamos de una tensión muy alta en las arterias; entonces el corazón tiene que trabajar con una tensión muy alta para recuperar la tensión que hay en la arteria y enviar la sangre a la arteria. El corazón trabaja más de la cuenta y se hipertrofia, se hace grande el ventriculo. El ventrículo, la cavidad que envía la sangre a la arteria.

En el envejecimiento, al igual que hemos dicho antes que hay pérdida de células subcutáneas, hay también perdida de células de marcapasos, de la zona de donde salen los estímulos nerviosos para que el corazón vaya bombeando y puede aparecer una calcificación de la aorta. ¿ Qué pasa en la lesión medular ? Generalmente en lesiones cervicales o dorsales altas se tiende a la hipotensión pero pueden tener crisis de disreflexia, y se puede pasar de tensiones normales (11/6; 10/5) a tensiones de 23/14, por ejemplo. Hay cambios tensionales bruscos, o puede haberlos.

 

Otra complicación cardiovascular son las trombosis venosas profundas, que es una complicación muy frecuente en (...), cuando uno está hospitalizado. De hecho hay estudios que dicen que el 50% de los que tienen lesión medular (     ) y de hecho un 12% pueden ser trombosis pulmonares. Los trombos circulan desde las piernas por las venas y se van al pulmón con el riesgo de mortalidad, hay un 2% de mortalidad por esta causa.

Insuficiencia arterial: así como la circulación menor está bastante bien estudiada en el lesionado medular, la patología arterial no está tan bien, de hecho las arterias pierden calibre y aparecen más delgadas, esto hace que la sangre llegue con más dificultad, sobre


 

 

todo a las extremidades inferiores, de hecho la insuficiencia arterial puede ser tanto en extremidades inferiores, como en las arterias coronarias, en las del corazón, y puede ser también en arterias cerebrales, por tanto esto puede dar patologías muy importantes que hay que prevenir, como puede ser: infartos de miocardio, como puede ser accidentes vasculares cerebrales, como puede ser dificultades para que llegue la sangre a las extremidades inferiores con riesgos de amputaciones. Entonces (...) no solicita sangre, entonces llega menos flujo de sangre y al tener menos de lo solicitado la arteria no bombea, ya hablaremos más tarde de la hipertensión arterial y después (...) por la arteriosclerosis.

 

Entonces, cómo podemos prevenir todas estas cosas: hay estudios (...) la obesidad puede conllevar hipertensión arterial y, si vigilamos el peso, podemos mejorar la hipertensión arterial y también la podemos mejorar con los ejercicios de bipedestación. Lo que decíamos antes, las arterias de las extremidades paralizadas tienden a atrofiarse, debido a una (...) crónica y a una reducción crónica del flujo sanguíneo en los músculos inactivos.

 

 

Otros factores de riesgo que no son sólo la inactividad son: el tabaco, la diabetes y la hipertensión arterial, por tanto qué vamos a aconsejar, dejar de fumar, pero dejar de fumar en el parapléjico es muy importante para evitar estas complicaciones que pueden ser severas. Dejar de fumar, dieta ,no para el que quiera estar en su peso ideal sino para tener un nivel bueno de salud, porque por el hecho de estar en una silla de ruedas con un cierto nivel de inactividad, hay una tendencia a la obesidad, entonces hay que evitarlo; y controles análiticos que como veremos más adelante, si hay problemas de diabetes, se lleva un control a base de insulina o con dieta.

Entonces, los principales factores de riesgo para desarrollar una enfermedad coronaria en el lesionado medular son como hemos dicho antes niveles bajos de cierta forma de colesterol y la inactividad física. La actividad física tiene una relación con los niveles de colesterol en sangre, se ha demostrado que en la población sin ningún tipo de discapacidad los niveles de colesterol en sangre son más elevados que en la población con lesión medular, pero dentro de los lesionados aquellos que hacen deporte en silla de ruedas tienen el nivel de colesterol en sangre HTL más elevados que aquellos que no hacen deporte en silla de ruedas, por tanto el ejercicio físico es una manera de prevenir complicaciones y sobre todo complicaciones a nivel cardiovascular, que como hemos visto es una de las primeras causas de mortalidad en los medulares.

En el ámbito del sistema respiratorio y conforme envejecemos, en general perdemos elasticidad torácica, esto lo que quiere decir es que el tórax ya no se expande con tanta elasticidad como lo hacía, lo mismo que pasa con el pulmón: el pulmón no se deja expandir, ni entra tanto aire a nuestros pulmones, disminuye también la capacidad de difusión del aire, el aire cuando entra en los pulmones a nivel del alvéolo pasa el oxígeno a la sangre y recoge el CO2 de la sangre y lo saca al exterior y esta xxxxfunción del ... también está empeorada conforme envejecemos. Hay una disminución de la capacidad vital, es decir, de la cantidad de aire que inspiramos, hay una disminución de la respuesta central a la hiperxxx, cuando tenemos mucho CO2 en sangre hay un mecanismo central que hace que respiremos más rápido con el objetivo de sacar ese CO2 de la sangre, este mecanismo se va a ver alterado con el envejecimiento y lógicamente hay riesgo de derivar en una patología maligna, cánceres como puede ser de pulmón.


 

 

¿ Qué pasa en el lesionado medular? Lógicamente enfermedades de raquis y de tórax, esto por ejemplo cuando se ha tenido una lesión medular en la infancia, una lesión medular de niveles altos, dorsales altos o de cervicales, hay una parálisis de toda la musculatura osteosa (....) en el raquis, a nivel de la columna vertebral, aparecen las escoliosis paralíticas, las deformidades la columna porque no hay musculatura que nos la sustente. Estas deformidades del raquis conllevan, como las costillas están unidas a la columna vertebral, entonces si se nos desvía una vértebra también afecta a toda la caja torácica y esto influye en que no podemos expandir bien la caja torácica ni entra suficiente aire en la caja torácica y hay un problema respiratorio añadido.

Espasticidad, por ejemplo, la espasticidad abdominal, el hecho de que los músculos abdominales se contraigan con fuerza aunque no queramos hace que la presión intrabdominal sea muy alta y el diafragma tiene que luchar contra esta presión abdominal para que entre aire en los pulmones y xxxx.

 

Complicaciones abdominales: por ejemplo una dilatación gástrica, no es frecuente. Una dilatación gástrica, en donde el estómago se hace grande dentro del abdomen y esto hace que igualmente el diafragma no se pueda distender y coger suficiente aire.

Otra, la siringomelia postraumática, que no es más que una cavidad que lleva en el interior de la médula. Cuando se ha tenido una lesión medular traumática queda una cicatriz en la médula y esta cicatriz es pequeña, en una resonancia magnética se vería como un agujerito en la médula que es pequeño. Con el tiempo puede aumentar el agujerito este, bien para arriba o para abajo, es poco frecuente, puede ir del 1 al 5% de la población, pero el hecho de que suba para arriba puede darnos un empeoramiento neurológico y si antes teníamos un nivel cervical C7 y nos pasamos a una C6 o C5 lógicamente se da también un empeoramiento de la capacidad circulatoria, la siringomelia postraumática también puede manifestarse con otras clínicas, por ejemplo, sudoración puede ser una de las manifestaciones de la siringomelia postraumática o dolor y se puede dar en cualquier momento desde meses después de la lesión medular hasta años después de la lesión medular. Hay xxx que no son postraumáticas, hay cavidades en el interior de la médula que tienen otras etiologías que no son la lesión de la que venimos hablando.

Pasamos al sistema génito-urinario: ahora la tasa de mortalidad por complicaciones en este sistema, ya lo hemos dicho antes, está, más o menos, en el 3%. En la fase aguda el problema urológico puede acaparar el 1 y pico %, es una complicación rara, pero durante el primer año de lesión puede pasar a un 5%. Conforme pasan los años uno tiene que empezar a conocerse, conocer su vegiga, a ver cómo funciona en este aspecto, y evitar las complicaciones, porque con los años puede aumentar el porcentaje de las mismas. ¿Qué pasa con el tracto urinario? Hay una disminución de la capacidad de la vejiga. También disminuye la capacidad de la uretra, del camino de salida de la orina al exterior, también para dilatarse. Hay un aumento de lo que se llama "contracciones xxx", que puede producir incontinencia. Y aumento de volúmenes residuales quiere decir que se hace pis


 

 

pero no se vacía del todo la vejiga. Esto en el varón está muy relacionado con la hipertrofia prostática o con el aumento de tamaño de la próstata.

En el tracto urinario superior puede haber disfunción en los riñones, que también funcionan peor, filtran peor la sangre y hacen, por tanto, menos orina. Y hay disminución del flujo arterial renal.

También ocurre esto en la población general: a medida que se hacen mayores aumenta el riesgo de infecciones en el tracto urinario. En la mujer, por ejemplo, está muy relacionado con la menopausia.

La hipertrofia prostática no es más que una próstata que se hace grande. En Estados Unidos hay estadísticas que nos hablan de un 50% de la población mayor de 60 años con una próstata aumentada de tamaño, pero es que el 80% de la población con 80 años tiene la próstata aumentada de tamaño, o sea que, casi casi, el que llega a los 80 años llega con una próstata grande. Entonces la próstata dificulta la salida de orina al exterior. Esto da lugar a que se acumule orina en la vejiga. Si esa orina continúa ahí aumenta el riesgo de infecciones, o, si no se vacía del todo hay fuga hacia los riñones, riesgo, por tanto, de infecciones renales, ya más importantes.

¿Cuáles son los objetivos que nosotros nos planteamos a largo plazo para evitar todas estas complicaciones?

Primero y objetivo fundamental cuando tratamos la urología de una vejiga neurógena: preservar el tracto urinario superior, es decir, el riñón. Hay que preservar el riñón, porque la causa de mortalidad que teníamos antes era debida al deterioro del riñón. Es necesario beber agua, pero, sobre todo, asegurarse de vaciar bien la vejiga. La vejiga tiene que estar bien vacía.

Si uno no tiene infecciones urinarias de repetición, no tiene fiebre, no tiene clínica, difícilmente el riñón se va a dañar. De todas maneras, para eso está la revisión anual, y si uno sabe cómo está el riñón con esa periodicidad, no hay razón para que haya problemas.

 

El objetivo es, entonces, conseguir baja presión de vaciado vesical: esto quiere decir que las vejigas neurógenas de los lesionados medulares son vejigas que se contraen, sufren espasmos, y esos espasmos van acompañados por otros en el esfínter que deja salir la orina. Por tanto se contraen vejiga y esfínter y lo que tenemos es una orina que no puede salir pero que aumenta mucho la presión de esa vejiga. Si la orina no puede salir para abajo, va hacia arriba, y ya tendremos el daño en el riñón. Por tanto, tenemos que conseguir que la vejiga vacíe a baja presión. Y volúmenes residuales bajos, que no quede orina en la vejiga después de haber orinado. Si uno se sonda después de orinar no debe sacar más de 100 o 150 ml de orina. Se trata de utilizar el sistema de drenaje más acorde con el estilo de vida de cada uno: se pueden utilizar colectores, sondas, pañales.

Esto es cuanto al sistema urinario.

 

En cuanto al sistema gastro-intestinal, y en lo que se refiere al estómago, con el envejecimiento hay una disminución en la emisión de ácidos. En el estómago tenemos ph ácido para digerir bien los alimentos. Si este ph deja de ser tan ácido se da una alteración en esa digestión de los alimentos. Por lo tanto, aumentan las malas digestiones. De por sí ya


 

 

hay en el estómago un problema en la motilidad gastro-intestinal (estómago e intestinos). Con el envejecimiento puede aumentar esta tendencia. La principal complicación que nos podemos encontrar es la de la acción gástrica: puede haber, con el tiempo, una dilatación del estómago en los lesionados medulares, y provocar las dificultades ya comentadas en el movimiento diafragmático (capacidad respiratoria). Ésta es la principal complicación. Si nos hacemos la revisión médica anual, se irá controlando.

Vesícula biliar: con la edad hay un aumento de piedras en la vesícula biliar y del paso de esas piedras a los "conductillos" que salen y entran en la vesícula. La lesión medular crónica ha sido considerada como un factor de riesgo independiente de la edad para generar piedras en la vesícula.

 

 

Esto se dice porque hay un estudio hecho en la población general y en lesionados medulares y se ha comprobado que la incidencia de este problema en la vesícula era del 29% en los lesionados medulares y del 4% en la población general. O sea, que sólo por el hecho de tener una lesión medular hay un aumento de esta complicación en la vesícula biliar. de C7 hay un trastorno en la motilidad de lo que es el vaciado y el llenado de la vesícula biliar. Ésta podría ser una de las causas que dé lugar a la complicación de la que venimos hablando.

En colon y recto el envejecimiento provoca la aparición de divertículos en el intestino. Esto puede aparecer también en el lesionado medular. Simplemente hay que tenerlo en cuenta, porque la única complicación que puede darse en la lesión medular es que haya una infección en esos divertículos, una diverticulitis, o incluso una perforación de los divertículos, y la ausencia de sensibilidad hace que sea importante mencionarlo para esta atentos a esta cuestión. Además, hay espasticidad: normalmente las perforaciones del aparato digestivo dan lugar al llamado "vientre tabla", un vientre muy duro.

 

(.... Faltan un par de frases.)

 

 

A nivel del ano, los factores de riesgo para el desarrollo de hemorroides sintomáticas son (esto para todo el mundo): vida sedentaria, aumento de presión intrabdominal, obesidad, laxantes de manipulación anal. En la lesión medular ya tenemos vida sedentaria y uso de laxantes de manipulación anal, así que aumenta mucho el riesgo de tener este tipo de patología.

 

Sistema nervioso: en la población general tenemos disminución de fuerza y de tiempo de reacción, puede haber trastornos de la marcha, disminución de la coordinación, pérdida de fuerza y resistencia, disminución de los reflejos musculares. En la población lesionada medular lo que nos interesa con el paso de los años es, como decíamos antes:


 

 

- el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca, que se soluciona con cirugía. -otra cosa que nos preocupa es la mielopatía quística postraumática, que es lo que

puede aparecer en cualquier época después de la lesión medular, -y después, el dolor crónico.

 

Es difícil de tratar este dolor neuropático: ¿cómo es posible que la persona que no tiene sensibilidad por debajo de un nivel por lesión medular tenga dolor por debajo de ese nivel? Hay datos de un muy alto porcentaje de lesionados medulares que sufren dolor. Es algo similar a lo que ocurre con los miembros fantasmas de los amputados: ¿cómo es posible tener dolor en la punta de un pie que ha sido amputado? Aquí sucede algo similar.

Está el dolor lesional ("cinturón"), que es el que se da en el límite de la lesión, y está el que se siente debajo del nivel de la lesión ("infralesional neuropático"), que sufre alrededor del 20% de los lesionados medulares y que les incapacita para determinadas actividades de la vida diaria.

Y ya para terminar con los sistemas, vamos a referirnos al endocrino, al sistema hormonal, en el que se da:

 

- una alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono, -disminución de niveles plasmáticos (...algo que no se entiende...) que se puede evitar haciendo un poco de ejercicio,           -disminución del gasto energético en reposo,

-una hipercalciouria, ya comentada (el aumento de la pérdida de calcio de los huesos puede dar lugar a una pérdida de calcio por el sistema urinario ). -otras alteraciones

 

En conclusión: para el diagnóstico y tratamiento de los problemas relacionados con el envejecimiento en el lesionado medular es esencial un seguimiento con un equipo especializado, lo cual no quiere decir ser dependiente de un hospital, sino simplemente, si no hay complicaciones, cada dos o tres años como máximo hacerse una revisión médica. Y si hay complicaciones hay que pasar cada año por el especialista para hacerse la revisión médica.

Es fundamental la vigilancia de los factores de riesgo derivados de la lesión medular.

Hay que prevenir nuevos riesgos: la obesidad o la cardiopatía ¿isquémica? Hay que identificar esos nuevos riesgos debidos al envejecimiento de los que hemos venido hablando, y las discapacidades y minusvalías secundarias, o sea, las producidas por todas estas complicaciones (problemas para transferirse por lesiones en las extremidades superiores serían discapacidades secundarias, por ejemplo). Hay que valorar esa discapacidad que ha venido de nuevo, su razón y la posible solución.


 

 

Lo que se aconseja es la revisión periódica médica -de uno a tres años, en función de la presencia o ausencia de complicaciones-.

 

Mantener el peso adecuado es fundamental.

Tener en cuenta la presión arterial y el pulso, para valorar si existe o no hipertensión arterial.

Exploración física, para ver si existen o no úlceras por presión, y si las hay, intentar solucionarlas.

Exploración neurológica, para ver si hay aumento del nivel de lesión.

Exploración funcional, para determinar si hay discapacidades secundarias, de las que ya hemos hablado.

Determinar también la capacidad pulmonar, ver si se mantiene o disminuye.

Analítica completa, con atención especial al colesterol.              Sedimentos y urocultivo, para comprobar si tenemos infección urinaria y qué grado de infección urinaria,

y ecografía abdominal siempre, porque la ecografía no irradia, se puede hacer tantas veces como uno quiera, y en el caso de que la ecografía esté sospechosa de cualquier cosa, habrá que hacer exploraciones añadidas, como puede ser una urografía intravenosa. Pero esto se hace cuando la ecografía hace sospechar que hay algún tipo de complicación.

Hay otro tipo de pruebas: no hemos comentado que la incidencia de hemorroides es alta, el sangrado anal es frecuente. En la población general, para descartar un cáncer rectal, se estudia la sangre en heces. Este estudio es positivo casi en el 100% de los casos en la población lesionada medular, pero eso no quiere decir que haya un cáncer colorrectal, sino que hay unas hemorroides que provocan esa salida de sangre. La sociedad americana del cáncer aconseja, a partir de los 50 años, hacer una rectosigmoidoscopia, prueba para estudiar con el tubo el recto.

Ellos aconsejan hacerlo cada 3-5 años a partir de los 50, o hacerla antes si hay un cambio en el ritmo deposicional o hay algún otro factor que nos haga sospechar que hay alguna cosa ahí.

En cuanto al corazón: electrocardiogramas, que se hacen en la revisión médica, electrocardiogramas de fuerza, que es más difícil por ausencia de unidades para hacerlos.

Es importante también prevenir la diabetes con estudios de glucosa, teniendo en cuenta que en este aspecto influyen los antecedentes familiares.

 

 

Para acabar, una frase de un sabio, que dice que saber envejecer es de maestros de la sabiduría y una de las partes más difíciles del gran arte de vivir. Muchas gracias.

 

Hay una pregunta en torno a los productos mejores para la piel en contacto continuo con la silla, la de las nalgas. Pero parece que la única solución es la vigilancia de mañana y de noche. Un enrojecimiento de noche no tiene que estar por la mañana, y si está, mejor no levantarse. VIGILANCIA. Una úlcera descuidada da lugar a que la infección de la piel pase a la sangre, y si ésta se infecta, lógicamente, hay riesgo de mortalidad, pero esto se da en casos extremos, casi casi de abuelitos con lesión medular, descuidados y con úlceras tremendas.


 

 

Sobre una vesícula biliar eliminada por piedras, la pregunta es qué pautas de alimentación seguir para estar bien sin vesícula: vigilar el peso y la alimentación.

 

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE:En el local de BIZKEL, Asociación de Lesionados Medulares de Bizkaia, en Romo (Getxo), Octubre, 24, de 1997. Visite su web.

WEB: http://www.bizkel.com/

 

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