ARTÍCULOS

  
EDUCANDO AL LESIONADO MEDULAR

 

 

 

 

 

Medina Diez N.

 

Enfermera Planta de Traumatología. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid)

 

INTRODUCCIÓN:

 

Educar al paciente y la familia siempre es un reto. La inexperiencia y la falta de formación de enfermería en el área docente ha sido un obstáculo para lograr una incorporación efectiva de conocimientos, actitudes y habilidades .

 

Sin embargo en esta última década enfermería realiza un gran esfuerzo de formación para poder asumir la función docente con una alto grado de eficacia.

 

En este artículo redactamos un ejemplo o experiencia de cómo se realizó una charla programada a un lesionado medular con un nivel alto de cultura.

 

 

Ficha y Texto de clase magistral programada sobre

Nutrición y eliminación Nivel de lesión:    (T11, T12)

 

 

 

FICHA DE CLASE PROGRAMADA

 

 

 

-          DIRIGIDO A: Paciente y familia

-          PACIENTE: Edad 28 años. Paraplejia nivel: T11-12

-          PERFIL CULTURAL: Con estudios universitarios. Nivel cultural alto.

-          DURACIÓN: 1 Hora

-          METODOLOGÍA: Clase magistral.

-          MATERIALES: Diapositivas. Pizarra

-          OBJETIVOS :

 

COGNITIVO

 

o        Describirá básicamente la anatomía y fisiología de la evacuación intestinal

o        Describirá el tipo de evacuación que tiene .

o        Conocerá  los signos y síntomas de una impactación fecal.

o        Conocerá los alimentos adecuados para su lesión.

 

ACTITUD

 

Analizará las dificultades y facilidades que encuentren para llevar a cabo las técnicas y autocuidados de una evacuación hiperrefléxica.

 

-          DOCENTE: Enfermera Noelia Medina Diez

 

 

 

TEXTO DE CLASE MAGISTRAL

 

 En las lesiones medulares comprendidas entre D10-D12 existe un control de los músculos abdominales pero existe una perdida motora y de la sensibilidad  por debajo de la lesión.

 Debido a la falta de control voluntario del esfínter, este tipo de parapléjicos tiene una incapacidad intestinal refleja.

 Las señales sensoriales ascendentes entre el centro de reflejos sacro y el cerebro están interrumpidas, provocando una incapacidad para sentir la necesidad de defecar. Las señales motoras descendentes, procedentes del cerebro, también están interrumpidas, provocando la perdida de control voluntario sobre el esfínter anal. Una vez suprimido el shock  espinal, suele recuperarse el reflejo bulbo cavernoso.

 Puesto que en  este tipo de lesiones se conserva el centro sacro es posible desarrollar un programa de EVACUACION INTESTINAL de estimulación-respuesta, usando la estimulación digital u otros dispositivos.

 

 

  ANATOMIA Y FILOSOFIA

 

1—Antes de la lesión.

2—Después de la lesión.

 

 

1--  El intestino se divide en intestino delgado e intestino grueso o colon.

 El intestino delgado ocupa la parte central del abdomen y mide entre 4-7 metros y el intestino grueso esta formado por el colon ascendente, colon transverso, colon descendente, y el colon sigmoideo. La porción final es el recto que continua al ano.

 Todo este trayecto es recorrido por los materiales alimenticios, que progresan mediante los movimientos peristálticos del intestino y se mezclan con los jugos que se van a incorporando a ellos a medida que van pasando por el tubo digestivo.

 La progresión del bolo alimenticio esta gobernada por el Sistema Nervioso Vegetativo, que esta formado por Sistema Nervioso vegetativo y Sistema Nervioso Parasimpático.

 _ S.N. Simpático, que se forma en los segmentos medulares D3 a L2 cuya función es reducir los movimientos peristálticos intestinales, con lo que se retrasa el transito de los alimentos por el tubo digestivo.

 _S.N. Parasimpático, que a su vez consta de:

   a. Un nervio que parte del encéfalo ”nervio vago” ,que no pasa por la medula y por tanto nunca esta afectado y cuya función es activar los movimientos peristálticos para  la progresión de los alimentos.

   b. Un nervio que parte de la medula sacra(centro de la defecación) y cuya función es favorecer la defecación al contraer las ultimas porciones intestinales.

  El buen funcionamiento intestinal implica un delicado equilibrio entre el S.N.Simpatico y S.N.Parasimpático.

  La distensión del tubo digestivo estimula la movilidad peristáltica, que hace progresar el contenido. La repleción del recto se percibe como deseo de defecar gracias a la inervación sensitiva que estimula al centro de la defecación situada en la medula sacra.

  Este centro sacro determina  la contracción del colon sigmoideo y recto, para expulsar las heces al exterior, al mismo tiempo que se produce una relajación de los esfínteres anales. En este acto de la defecación se contraen además los músculos abdominales y el diafragma. Todo este mecanismo esta regulado por el cerebro, que según las circunstancias puede fomentar o inhibir las actividades del centro sacro. Si no  se desea, defecar se contrae el esfínter externo (ano), con lo, que se  provoca una acción antiperistáltica relajadora del colon.

 

2—Cuando se produce la lesión medular ( shock medular) se pierde toda sensación de repleción rectal y como consecuencia el paciente no percibe la sensación de defecar. El colon sigmoideo y recto se paralizan reteniendo las heces. En una cuarta parte de los enfermos se produce una parálisis intestinal que se denomina íleo paralítico.

 Una vez que  se supera esta primera etapa, la evolución dependerá del nivel de la lesión.

 - Si la lesión esta situada encima del centro sacro de la defecación, el paciente no percibe conscientemente el deseo de defecar, ni puede influir en retardar o provocar dicho acto.

 Pero el reflejo de la defecación esta presente porque la médula donde se asienta no esta tocada, aunque desconecta el cerebro. Entonces, cuando el recto, tiene una determinada cantidad de heces estimula espontáneamente el centro sacro de la defecación y da lugar a una evacuación refleja de las heces.

 El esfínter externo anal suele estar hipertónico, mas contraído de lo normal y con frecuencia opone resistencia a la expulsión de las heces a través de él.

 - Si la lesión esta en el centro sacro, no hay un deseo de defecar, ni posibilidad de contraer el esfínter anal ni reflejo de defecación. El esfínter se mantiene atónico, abierto y puede ser causa de que se produzca perdidas de heces si estas son blandas o se realiza algún esfuerzo.

 Si las heces tienen mucha consistencia pueden acumularse en el recto paralizado y da lugar a un importante taponamiento.

 

 

   TECNICAS DE EVACUACION

 

 En un paciente con movilidad de las extremidades superiores e innervación  de la musculatura abdominal, hay que enseñarle técnicas que le faciliten la eliminación intestinal, para aumentar la presión intraabdominal y así facilitar el paso de las heces en el momento de la evacuación.

 

1-     Maniobra de Valsalva

2-     Masaje abdominal (foto masaje abdominal)

3-     Flexionar la cintura hacia delante a fin apretar el abdomen

4-     Apretar el vientre con fuerza y progresivamente hacia abajo

5-     La glicerina en supositorios, que en el termino de 1-3 horas, suele ser efectiva.

6-     Estimular por tacto o dilatación del ano *.

 

 Con estos simples estímulos es suficiente para conseguir deposiciones con regularidad y precisión en la mayoría de los casos

 

 *Para extraer las heces con los dedos (el propio individuo) se coloca el, dedo índice enguantado y debidamente lubricado, una vez introducido en el ano rodeara suavemente las heces endurecidas apelotonadas. Puede extraerse así las ultimas porciones y después las restantes de forma espontánea o con ayuda de enema. Se hará en el inodoro.

 La evacuación digital, cuando las heces han provocado un tapón consistente es, la única posibilidad de conseguir un vaciado rectal.

 

 

 

    MEDICACION

 

1-     LAXANTES

 Hay parapléjicos que necesitan laxantes, deben tomarlos siempre a la misma hora, practicando con un solo producto y observando el tiempo.

 En las lesiones con destrucción del centro sacro de la defecación no existe, reflejo de la defecación y la evacuación depende solo de la fuerza expulsora de la presión intraabdominal por la acción del diafragma y de los músculos abdominales.

 

 Existen varios tipos de laxantes:

 

-          Estimulan el reflejo de la defecación, SUPOSITORIOS DE GLICERINA

-          Lubrican las heces, PARAFINA

-          Estimulan la motivilad digestiva, ENEMA CASSEN ,DUPHALAC ,PRUINA

-          Irritan la mucosa, aumentan la actividad propulsiva del intestino, DULCOLAXO, EVACUOL

 Los supositorios de glicerina son recomendables por su mecanismo de acción natural.

 El Duphalac se utiliza para regular la deposición y consistencia de las heces, se suele tomar una cucharada en DE-CO CE.

 El  Evacuol tiene una fácil dosificación y efecto regulable, suelen ser de 15 – 20 gotas.

 

2-     ENEMAS

 Mediante el tacto rectal se sabe si las heces están próximas al ano o están situadas mas arriba.

. Si las heces están situadas próximas al ano se utiliza un enema de poco volumen (140 cc.) Con propiedades laxantes ( Enema Cassen. La posición de colocación es como la de evacuación normal (acostado sobre el lado izquierdo), antes de pasados 10 minutos causa efecto.

. Si las heces están detenidas en una zona mas alta, esta indicado un enema jabonoso, se prepara con 750 cc. De agua y jabón disuelto, se pone con una pera de goma o bien con un recipiente  con llave de tres pasos. Cuando se introduce toda el agua se coloca el parapléjico boca arriba sobre una cuña para facilitar la caída de las heces. Si no hace efecto a los 10  minutos se esperan unas horas para intentar una evacuación digital o se repite el procedimiento.

 Hay que señalar la conveniencia de utilizar los métodos naturales y dejar los laxantes y enemas para casos especiales y siempre por este orden. Lógicamente de acuerdo con su médico de confianza.

 

 

PASOS PARA LOGRAR UNA EVACUACION SOCIALMENTE ACEPTABLE.

 

- Debemos de conseguir establecer un habito de evacuación diario o alterno a la misma hora y evitar deposiciones inoportunas que puedan manchar la cama o la ropa. Para ello hay que tener paciencia, observar y tener en cuenta el habito intestinal anterior a la paraplejia, para procurar otro parecido

 Para iniciar el habito de defecar a una determinada hora apuntamos durante 10 días en un cuaderno la hora de la misma ayudado con un Dulcolaxo o supositorio de glicerina, conocida de esta manera la hora , intentaremos conservar este horario para días sucesivos.

 La elección de la hora, dependerá de las necesidades laborales y sociales de cada uno.

 Para conseguir esta evacuación utilizaremos las diferentes prácticas siempre con el mismo orden (estimulación, supositorio glicerina, supositorio dulcolaxo , laxante, enema).

 Por ejemplo, una persona con hábito alterno que hace cada dos días  y que al tercero no tiene deposición, es conveniente que tome un laxante, si no le ha producido efecto, el cuarto día deberá ponerse un enema.

 

   ALIMENTOS ADECUADOS

 

 La dieta a seguir debe ser equilibrada, procurando que esta sea rica en fibra, es decir, tomar verduras, frutas y alimentos integrales.(foto agua y verduras)

 Hay que saber cuales son los alimentos apropiados para aumentar la consistencia de las heces y cuales para producir deposiciones suaves.

 

 

Aumentan consistencia de las heces

 

 . Agua de limón, té, leche, Vino tinto, pan blanco tostado, Arroz, zanahoria, manzanas, puré de patatas, harina de maíz, sémola, pescado hervido, queso blanco, carne asada, huevos pasados por agua.

 

 

Disminuyen consistencia de las heces:

 

 . Miel, mermelada, pan integral, lentejas,, guisantes, coles, repollos, acelgas, coliflor, lechuga, rábanos, tomates, espinacas, alcachofas, habas, higos, ciruelas, uvas,  fresas, albaricoques...

 

 

   COMPLICACIONES

 

 En los parapléjicos existe una falta de equilibrio entre el S.N. Simpático y el S.N. parasimpático provocando con ello consecuencias en el tránsito intestinal.

 El estreñimiento es muy frecuente en los parapléjicos, que tiene parálisis en las ultimas porciones del intestino (colon sigmoideo y recto).

 Es la evacuación infrecuente o dificultosa de las heces. Solo hay que preocuparse cuando se evacua menos de tres veces a la semana.

 Los síntomas del estreñimiento son variables, a unos les produce molestias y a otros  falta de apetito, dolores abdominales, mal sabor de boca, dificultad de concentración y dolores de cabeza.

 El progreso de estos síntomas puede llegar a distender el abdomen con grandes acumulo de gases y masas fecales. En ocasiones aparece fiebre.

 El propio estreñimiento puede provocar hemorroides por causas de las heces duras.

 A veces, las retenciones fecales pueden manifestarse como diarreas de moco y liquido, formado en la pared del irritado tubo digestivo, en este caso hay que hacer una exploración para descubrir los pelotones de heces duras.

 El intenso meteorismo, además  de las molestias, puede comprimir el diafragma y causar problemas respiratorios. Puede provocar también dolor torácico, palpitaciones y ansiedad parecidas a las crisis cardiacas.

 El íleo paralítico se acompaña de severas alteraciones del equilibrio interno y grave deterioro del estado general.

 

 

      PREVENCION

 

-          Aprendizaje de la regulación del hábito digestivo y urinario. La correcta función suele ir emparejada.

-          Vida activa, que normaliza las funciones intestinales, por Ej. Realizar ejercicios que fortalezcan el ventoseo.

-          Evitar el nerviosismo y la vida agitada que provoca ansiedad y la deglución inconsciente del aire. A veces, el mantener un palillo en la boca evita tragar aire ( aerofagia)

-          Beber abundante líquidos en las comidas.(foto abundantes liquidos) Comer alimentos que favorezcan la digestión y el habito intestinal regular

-          Renunciar a bebidas gaseosas.

-          Aprender el uso moderado de laxantes y practicar regularmente el masaje abdominal. 

-          No abusar de hidratos de carbono en la alimentación (judías, garbanzos...)

 

 

 TRATAMIENTO

 

 Este tiene que estar enfocado a las medidas correctas de la alimentación y la evacuación. Un dialogo constante y fluido con el equipo sanitario ayuda sin duda a lograr un evacuación intestinal satisfactoria en lo fisiológico y en los social.

 

 

CONCLUSIÓN

 

El texto revela un contenido para un paciente y familia con un nivel alto de cultura. El logro de los objetivos docentes estarán muy condicionados a un alto grado de conocimiento y familiaridad de la enfermera con el hospitalizado. La utilización de un lenguaje y contenido adecuado por parte de la enfermera docente asegura una asimilación eficaz en el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

Carpenito. L. J. Planes de Cuidado y documentación en Enfermería. Interamericana. 2da.Edición 1994. Madrid

López Peralta L. Y otros. Atención de enfermería en las complicaciones críticas del lesionado medular. Rev. Enf. Científica. Núm. 188-89. nov-dic. 1997.

King Rosemarie y otros. Neurogenic bowel management in adults with spinal cord injury. Guidelines. Edit. Paralyzed Veterans of America.1998.

Casanovas Daufí. M. Estreñimiento: diagnóstico de enfermería. Rev. Enf. Clínica. Vol 7, Nro.3 Pag 59-62. Mayo-Junio 1997. Madrid.

 

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